Приложение 1. Заявка на участие в соревнованиях

Приложение 1
к Положению о межрегиональных и всероссийских
официальных спортивных соревнованиях
по спорту глухих на 2016 год

ЗАЯВКА

на участие в ____________________________________________________________________________________________

                                             (наименование мероприятия)

             ____________________________________________________________________________________________

                                                (место проведения)

          от ____________________________________________________________________________________________

                                    (наименование субъекта Российской Федерации)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения	Наличие почетного спорт. звания (ЗМС, есть/нет)	Спорт. звание	Адрес постоянного места жительства	Принадлежность к физкультурно-спортивному обществу	Паспортные данные	N справки ВТЭК	N пенс. удостоверения	Ф.И.О. личного тренера	Подпись и печать врача

                                    Старший тренер    _______________/__________________________/

                                                         (подпись)     (фамилия, имя, отчество)

Всего допущено человек: __________            Врач    _______________/__________________________/

                                                         (подпись)     (фамилия, имя, отчество)    М.П.

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

в области физической культуры и спорта                _______________/__________________________/

                                                         (подпись)     (фамилия, имя, отчество)    М.П.

Руководитель аккредитованной региональной спортивной федерации спорта глухих

(при наличии таковой в субъекте Российской Федерации) _______________/__________________________/

                                                         (подпись)     (фамилия, имя, отчество)    М.П.