Приложение 2. Бланк аудиограммы

Приложение 2
к Положению о межрегиональных и всероссийских
официальных спортивных соревнованиях
по спорту глухих на 2016 год

печать учреждения

* ФИО: __________________________________________________________________________________________________

* Субъект РФ: _____________________________________________________________

* Дата рождения: _________________________

                     (день/месяц/год)

          /--\     /--\

* Пол:    |  | М   |  | Ж

          \--/     \--/

_________________________________________________________________________________________________________

                               АУДИОГРАММА

* Аудиометр: _____________________________________     * ФИО проверяющего: ______________________________

             /--\           /--\

* Калибровка |  | ANSI 1969 |  | ISO 1964              * Дата исследования: _____________________________

             \--/           \--/                                                  (день/месяц/год)

             /--\

             |  | Другая: ________________________

             \--/

             * Воздушная проводимость и костная проводимость

ЧАСТОТА в Герцах (Гц)

125

250

500

1000

2000

4000

8000

ПОРОГОВЫЙ УРОВЕНЬ СЛУХА в децибелах (дБ)

0

Тимпанометрия

10

Ухо

Объем наружного слухового прохода

Пик комплиенса

Градиент

Давление пика

20

правое

30

левое

40

50

Рефлексометрия

правое

500

1000

2000

4000

60

Ипси

70

Контра

80

левое

500

1000

2000

4000

Ипси

90

Контра

100

110

*Средняя потеря слуха (500-1000-2000 Гц)

120

Ухо

Воздушная

Костная

Ключ к символам

правое

Ухо

Воздушная

Воздушная (маскировка)

Костная

Костная (маскировка)

левое

правое (красный)

О

<

[

левое (синий)

X

>

]

нет ответа

NR

Тип тугоухости (отметьте один вариант для каждого уха символом "х")

Ухо

нейросенсорная

кондуктивная

смешанная

кохлеарная имплантация

правое

левое

Заключение ______________________________________________________________________________________________

           ______________________________________________________________________________________________

           ______________________________________________________________________________________________

           ______________________________________________________________________________________________

Подпись врача, проводившего исследование ________________________________________________________________

     М.П.

Поля, отмеченные знаком "*" обязательны к заполнению. Аудиограмма может быть заполнена не ранее, чем за 3 месяца до начала соревнований.