Приложение 1. Индивидуальная программа реабилитации инвалида

Приложение 1
к Положению о разработке
и реализации индивидуальной
программы реабилитации
инвалида

Индивидуальная программа
реабилитации инвалида

     ИПР N __________ к акту освидетельствования N ______________________

     от "____" ___________________ _________________________________ года

     Бюро Государственной службы медико-социальной экспертизы (название)

     _____________________________________ (N _____________)

     Фамилия ________________________ Имя _______________________________

     Отчество ___________________________________________________________

     Пол: муж., жен.   Дата рождения: ___________________________________

     Адрес постоянного (временного) проживания

     (подчеркнуть): _____________________________________________________

     почтовый индекс ___________________, город (район) _________________

     село _______________________________, улица ________________________

     дом _________________, корпус _________________, квартира __________

     Телефоны: домашний _______________, рабочий ________________________

     Общее образование:  (подчеркнуть) не имеет,    вспомогательная школа

     (класс), начальное,   неполное  среднее,   высшее,   послевузовское,

     дополнительное (повышение квалификации).

     Профессия(и) _______________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Специальность(и) ___________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Квалификация (разряд, категория, звание) ___________________________

     Выполняемая к моменту освидетельствования работа ___________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Группа инвалидности _______________ Причина инвалидности ___________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Ограничение жизнедеятельности:          Диагноз бюро МСЭ:

     способность:

     к самообслуживанию    (степень 1, 2, 3) Шифр основного заболевания

     передвижению          (степень 1, 2, 3)

     _______________________________________

     ориентации            (степень 1, 2, 3) Шифр тяжести основного

     общению               (степень 1, 2, 3) заболевания

     _______________________________________

     трудовой деятельности (степень 1, 2, 3) Шифр сопутствующего

     контроля за своим поведением            заболевания

                           (степень 1, 2, 3) ____________________________

     обучению              (степень 1, 2, 3)

     игровой деятельности  (степень 1, 2, 3)

Программа медицинской реабилитации
Мероприятия, услуги, технические средства	рекомендации
Восстановительная терапия	исполнитель	сроки выполнения	отметка об исполнении, причины невыполнения
Реконструктивная хирургия
Протезно-ортопедическая помощь
Санаторно-курортное лечение
Технические средства медицинской реабилитации

С программой медицинской реабилитации согласен

     ___________________________________________ ______________________

                  (Ф.И.О.)                       (подпись инвалида)

Программа профессиональной реабилитации
Мероприятия, услуги, технические средства	Рекомендации
Профориентация	Исполнитель	Сроки выполнения	Отметка об исполнении, причины невыполнения
Обучение (переобучение)
Содействие трудоустройству
Создание специального рабочего места инвалида
Профессионально-производственная адаптация

     С программой профессиональной реабилитации согласен

     ___________________________________________ ______________________

                  (Ф.И.О.)                       (подпись инвалида)

Программа социальной реабилитации
Мероприятия, услуги, технические средства	рекомендации
Социально-бытовая адаптация	исполнитель	сроки исполнения	Отметка об исполнении, причины невыполнения
Социально-средовая ориентация
Психологическая поддержка инвалида
Психологическая помощь семье
Технические средства реабилитации

     С программой социальной реабилитации согласен

     ___________________________________________ ______________________

                  (Ф.И.О.)                       (подпись инвалида)

     Дополнительные рекомендации (вписать) ______________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Характеристика показанных условий труда ____________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     с содержанием ИПР ознакомлен и согласен ____________________________

                                              (подпись инвалида) Ф.И.О.

                                       "____" ________________ _____ г.

     Подпись руководителя

     Бюро Государственной службы

     Медико - социальной экспертизы       _______________________________

                                                    Ф.И.О.

Место для печати

Заключение
о выполнении индивидуальной программы
реабилитации инвалида

Оценка результатов реализации Программы медицинской реабилитации: Достигнута компенсация частично, полная компенсация восстановление нарушенных функций (полное, частичное, положительные результаты отсутствуют) (нужное подчеркнуть).

Оценка результатов реализации Программы социальной реабилитации:

Обеспечение самообслуживания (полное, частичное), самостоятельного проживания, интеграции в общество, положительные результаты отсутствуют (нужное подчеркнуть).

Оценка результатов реализации Программы профессиональной реабилитации:

Получение новой профессии (обучение, переобучение), повышение квалификации, приобретение рабочего места (полная, неполная занятость), повышение конкурентоспособности на рынке труда, положительные результаты отсутствуют (нужное подчеркнуть).

Особые отметки о реализации ИПР:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

"Утверждаю"

Руководитель бюро

Государственной службы МСЭ ________________________

(подпись, Ф.И.О.)

"____" _________________ г.

Замечания отделения Главного бюро МСЭ

по результатам проверки правильности разработки и оформления индивидуальной программы реабилитации (ИПР) инвалида.