Приложение. Форма заявки о постановке объектов, оказывающих негативное воздействие на окружающую среду, на государственный учет, содержащей сведения для внесения в государственный реестр объектов, оказывающих негативное воздействие на окружающую среду, в том числе в форме электронных документов, подписанных усиленной квалифицированной электронной подписью

Приложение
к приказу Министерства природных
ресурсов и экологии РФ
от 23 декабря 2015 г. N 554

(с изменениями от 27 сентября 2016 г.)

 

Форма заявки
о постановке объектов, оказывающих негативное воздействие на окружающую среду, на государственный учет, содержащей сведения для внесения в государственный реестр объектов, оказывающих негативное воздействие на окружающую среду, в том числе в форме электронных документов, подписанных усиленной квалифицированной электронной подписью

 

                                      Регистрационный N __________*(1)

                                      от _____________________ г.

 

                                  ЗАЯВКА

 о постановке объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую

    среду, на государственный учет, содержащая сведения для внесения в

  государственный реестр объектов, оказывающих негативное воздействие на

      окружающую среду, в том числе в форме электронных документов,

       подписанных усиленной квалифицированной электронной подписью

 

 Заявитель ______________________________________________________________

 (наименование для юридического лица/фамилия, имя, отчество (при наличии)

 для индивидуального предпринимателя)

 _______________________________________________________________________,

 находящийся ____________________________________________________________

 (для юридического лица - адрес (место нахождения),  для  индивидуального

 предпринимателя - место жительства), контактный телефон _______________,

 дата  государственной  регистрации   юридического   лица/индивидуального

 предпринимателя __________ N __________________

 идентификационный номер налогоплательщика, дата  постановки  на   учет в

 налоговом органе от __________________________ N _______________________

 код причины постановки на учет в налоговом органе ______________________

 основной государственный регистрационный номер записи и дата ее внесения

 в  Единый  государственный  реестр   юридических   лиц,   индивидуальных

 предпринимателей от _____________________________ N ____________________

 код  в  соответствии  с  общероссийским  классификатором   предприятий и

 организаций ___________________________________________________________;

 в лице _________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность  руководителя  или  его

 полномочного представителя)

 просит поставить на государственный учет объект, оказывающий  негативное

 воздействие на окружающую среду (далее - объект).

 

     I. Сведения об объекте

 

     1. Общие сведения об объекте:

     место нахождения объекта (адрес места нахождения, код  территории  в

 соответствии с общероссийским классификатором  территорий  муниципальных

 образований, координаты угловых точек объекта) ________________________;

     дата ввода объекта в эксплуатацию _________________________________;

     тип объекта (точечный, линейный, площадной) _______________________;

     виды экономической деятельности  основных  и  вспомогательных  видов

 деятельности   (с   кодами    общероссийского       классификатора видов

 экономической деятельности) ___________________________________________;

     наименование и объем производимой  продукции,  реализуемого  товара,

 оказываемой  услуги  (с  кодами  общероссийского  классификатора  единиц

 измерения,  общероссийского  классификатора  продукции,  общероссийского

 классификатора услуг населению) _______________________________________;

     применение оборотного водоснабжения _______________________________;

     проектная мощность по  производству  продукции,  реализации  товара,

 оказанию услуги _______________________________________________________;

     2. Декларируемая категория объекта (I, II, III  и  IV   категории) и

 обоснование ее присвоения в соответствии  с  критериями,  установленными

 Правительством Российской Федерации*(2):

     вид хозяйственной и (или) иной деятельности на объекте ____________.

     3. Сведения о применяемых на объектах I категории технологиях  и  об

 их соответствии наилучшим  доступным  технологиям  (отдельно  по  каждой

 применяемой технологии)*(3):

     наименование технологии ___________________________________________;

     сроки применения __________________________________________________;

     соответствие наилучшим доступным технологиям ______________________.

     4. Уровень государственного экологического надзора*(4) ____________.

 

     II. Сведения о воздействии объекта на окружающую среду

 

     1. Сведения о стационарных источниках выбросов загрязняющих  веществ

 в атмосферный воздух (отдельно по каждому источнику в рамках объекта):

 тип стационарного источника выбросов (организованный,  неорганизованный;

 точечный, линейный, площадной) ________________________________________;

     порядковый  номер  источника  выбросов  и  индивидуальный  составной

 кодовый идентификатор (если имеется) __________________________________;

     наименование технологических процессов,  применяемых   технологий, в

 результате которых осуществляются выбросы _____________________________;

     географические     координаты     места         нахождения источника

 выбросов ______________________________________________________________;

 геометрические параметры источника выбросов (высота  источника  выбросов

 (м),  диаметр  точечного  источника  или  длина  и  ширина   источника с

 прямоугольным устьем (см)) ____________________________________________;

 термодинамические характеристики газовоздушной смеси (далее  -   ГВС), в

 составе  которой  загрязняющие  вещества  выбрасываются   из   источника

 выбросов (температура, скорость выхода ГВС  (м/с),  расход  (объем)  ГВС

 (м3/с))

 _______________________________________________________________________.

     2. Сведения о количестве и составе выбросов в атмосферный воздух  от

 стационарных источников  выбросов  (отдельно  по  каждому  загрязняющему

 веществу от каждого источника):

     фактическая  масса  или  объем  выбросов  вредного   (загрязняющего)

 вещества (с  указанием  кода  и  наименования  вредного  (загрязняющего)

 вещества), т/год, _____________________________________________________;

     мощность выброса вредного (загрязняющего) вещества, г/с, __________;

     доля сжигаемого попутного нефтяного газа, %/год, __________________;

     фактическая    масса    выбросов    парникового   газа  в  пересчете

 на углекислый газ (-эквивалент)(5), т/год, _________________________;

     3. Сведения о выпусках и сбросах сточных вод  (отдельно  по  каждому

 выпуску/сбросу в рамках объекта):

 порядковый номер источника сброса _____________________________________;

 географические  координаты  выпуска,  описание  расположения   (бассейн)

 _______________________________________________________________________;

     характеристика водного объекта  (использование  в  черте  населенных

 пунктов водного объекта, цели в вид водопользования,  осуществляемых  на

 водном объекте, реквизиты решения о  предоставлении  водного   объекта в

 пользование, категория рыбохозяйственного значения) ___________________;

     фактическая   масса   сбросов   загрязняющих   веществ (по   каждому

 загрязняющему веществу в рамках выпуска/сброса с указанием  наименования

 загрязняющего вещества), т/год, _______________________________________;

     фактический объем сброшенных сточных вод (с превышением  нормативов,

 в пределах нормативов), куб. м /год ___________________________________.

     4. Сведения о размещении отходов  производства  и  потребления  (для

 каждого объекта размещения отходов):

     наименование объекта размещения отходов ___________________________;

     сведения о фактической  массе  размещенных  отходов   производства и

 потребления по каждому виду отхода с указанием его  класса   опасности и

 кода в соответствии с федеральным  классификационным  каталогом  отходов

 (ФККО)*(6) _____________________________;

     географические координаты объекта размещения отходов ______________;

     номер объекта размещения отходов в государственном реестре  объектов

 размещения отходов (ГРОРО)*(7) (если имеется) _________________________.

 

     III. Сведения о разрешительных документах  (прохождении  необходимых

 процедур) в области охраны окружающей среды

 

     1. Наличие заключения  государственной  экологической   экспертизы и

 (или)  заключения  государственной  экспертизы   документации   при   их

 проведении в предусмотренных законодательством Российской  Федерации  об

 экологической   экспертизе,   законодательством   о    градостроительной

 деятельности  случаях   (дата,   номер   заключения,   орган   выдавший)

 _______________________________________________________________________.

     2. Сведения о разрешениях о воздействии на окружающую среду:

     разрешение на выбросы (реквизиты документов,  орган  выдавший,  срок

 действия) _____________________________________________________________;

     разрешение на сбросы (реквизиты  документов,  орган  выдавший,  срок

 действия) _____________________________________________________________;

     утвержденный лимит размещения отходов  (реквизиты  документа,  орган

 выдавший, срок действия) ______________________________________________.

 

     IV. Сведения о принимаемых на объекте мерах  по  обеспечению  охраны

 окружающей среды:

 

     1. Наличие на  объекте  программы  производственного  экологического

 контроля ______________________________________________________________.

     2. Сведения о мероприятиях по снижению  негативного  воздействия  на

 окружающую среду  (наименование  программы/плана  мероприятий,  плановые

 сроки   реализации   мероприятий,   капитальные   затраты,   направление

 мероприятий     (снижение     выбросов/сбросов/образования     отходов))

 _______________________________________________________________________.

     3. Сведения  о  технических  средствах  по  обезвреживанию  выбросов

 загрязняющих веществ:

     наименование,  мощность,  тип,  фактическая   эффективность   работы

 установок очистки газа ________________________________________________;

     наименование, тип, год установки автоматических средств измерения  и

 учета объема или массы выбросов загрязняющих веществ __________________.

     4.  Сведения  о  технических  средствах  по  обезвреживанию  сбросов

 загрязняющих веществ:

     наименование,  мощность,  тип,  фактическая   эффективность   работы

 очистных сооружений ___________________________________________________;

     наименование, тип, год установки автоматических средств измерения  и

 учета объема сбросов загрязняющих веществ _____________________________.

     5. Сведения о технических средствах и технологиях по  обезвреживанию

 и безопасному размещению отходов I - V класса опасности:

     наименование,  мощность,  тип,  фактическая   эффективность   работы

 установок по обработке, утилизации, обезвреживанию отходов _____________

 _______________________________________________________________________;

     информация  о  проведении  мониторинга   состояния   и   загрязнения

 окружающей среды на территории объектов размещения отходов и в  пределах

 их воздействия на окружающую среду ____________________________________.

 

 Достоверность сведений, указанных в настоящей заявке, подтверждаю.

 

 Руководитель

 (уполномоченный

 представитель руководителя

 на основании доверенности

 от __________ N _______)  _________ ____________________________________

                           (подпись) фамилия, имя, отчество (при наличии)

 

                                               место печати (при наличии)

 

_____________________________

*(1) Присваивается автоматически при подаче заявки в уполномоченный орган.

*(2) Категория объекта определяется в соответствии с критериями отнесения объектов, оказывающих негативное воздействие на окружающую среду, к объектам I, II, III и IV категорий, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 28.09.2015 N 1029 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2015, N 40, ст. 5566).

*(3) Сведения представляются в соответствии с информационно-техническими (отраслевыми) справочниками по наилучшим доступным технологиям, применяемым в отнесенных к областям применения наилучших доступных технологий видах хозяйственной и (или) иной деятельности, после их разработки и опубликования ответственными федеральными органами исполнительной власти в соответствии с распоряжением Правительства Российской Федерации от 31.10.2014 N 2178-р (Собрание законодательства Российской Федерации, 2014, N 46, ст. 6379).

*(4) Уровень государственного экологического надзора определяется в соответствии с критериями определения объектов, подлежащих федеральному государственному экологическому надзору, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 28.08.2015 N 903 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2015, N 36, ст. 5043).

*(5) В соответствии с методическими указаниями и руководством по количественному определению объема выбросов парниковых газов организациями, осуществляющими хозяйственную и иную деятельность в Российской Федерации, утвержденными приказом Минприроды России от 30 июня 2015 г. N 300 (зарегистрирован в Минюсте России 15 декабря 2015 г., регистрационный N 40098), фактическая масса выбросов парникового газа определяется в пересчете на углекислый газ.

*(6) ФККО формируется Федеральной службой по надзору в сфере природопользования в соответствии с Порядком ведения государственного кадастра отходов, утвержденным приказом Минприроды России от 30.09.2011 N 792 (Зарегистрирован в Минюсте России 16 ноября 2011 г., регистрационный N 22313).

*(7) ГРОРО формируется Федеральной службой по надзору в сфере природопользования в соответствии с Порядком ведения государственного кадастра отходов, утвержденным приказом Минприроды России от 30.09.2011 N 792 (Зарегистрирован в Минюсте России 16 ноября 2011 г., регистрационный N 22313).