Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 29 декабря 2015 г. N 1171н "Об утверждении формы протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы" (с изменениями и дополнениями) (документ утратил силу)
- Приложение. Форма протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы
- Раздел VI. Клинико-функциональные данные, полученные в ходе медико-социальной экспертизы, характеризующие степень выраженности нарушенных функций организма, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, и определение на их основе структуры и степени ограничений жизнедеятельности (п.п. 49 - 58)
Раздел VI. Клинико-функциональные данные, полученные в ходе медико-социальной экспертизы, характеризующие степень выраженности нарушенных функций организма, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, и определение на их основе структуры и степени ограничений жизнедеятельности (п.п. 49 - 58)
Раздел VI. Клинико-функциональные данные, полученные в ходе медико-социальной экспертизы, характеризующие степень выраженности нарушенных функций организма, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, и определение на их основе структуры и степени ограничений жизнедеятельности
49. Жалобы:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
50. Анамнез:_____________________________________________________________
(подробно описывается при первичном проведении
медико-социальной экспертизы, при повторном проведении
медико-социальной экспертизы перечисляются перенесенные между
освидетельствованиями заболевания, травмы и отравления)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
51. Антропометрические данные и физиологические параметры:
| 51.1. рост:____________ | 51.2. вес:____________ | 51.3. масса тела при рождении*(8): ____________________ |
| 51.4. индекс массы тела:___________________ |
51.5 объем грудной клетки: _____________ |
51.6. объем талии: ______________________ |
| 51.7. телосложение:____ ________________________ |
51.8. физическое развитие: ______________________ ______________________ |
51.9. общее состояние:____________ ______________________ |
51.10. Суточный объем физиологических отправлений*(9):__________________
52. Данные обследования, полученные специалистами при проведении
медико-социальной экспертизы:
52.1.врач (_____________________)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
52.2. врач (___________________)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
52.3. врач (____________________)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
52.4. специалист по реабилитации (___________________________)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
52.5. специалист по социальной работе (_____________________)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
52.6. психолог (___________________________)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
/---------------------------------------\
53. Программа дополнительного | /-\ | /-\ |
обследования: |53.1. | | требуется |53.2. | | не |
| \-/ | \-/ |
| |требуется |
\---------------------------------------/
54. Виды дополнительных обследований:
/-\
54.1. | | дополнительное
\-/
обследование в
медицинской организации
|
/-\
54.2. | | дополнительное
\-/
обследование в
реабилитационной
организации
|
/-\
54.3. | |
\-/
дополнительное
обследование условий
и характера
профессиональной
деятельности
|
/-\
54.4. | | дополнительное
\-/
обследование
социально-бытового
положения гражданина,
проходящего
медико-социальную
экспертизу
|
/-\
54.5. | | дополнительное
\-/
обследование в
образовательных
организациях (в том
числе в
психолого-медико-педаго-
гических комиссиях)
|
/-\
54.6. | | получение
\-/
консультативного
заключения главного
бюро или Федерального
бюро
|
55. Дальнейшее ведение протокола:
/-\
55.1. | | прекращается (если
\-/
программа дополнительного
обследования составлена
гражданину, проходящему
медико-социальную экспертизу, по
его самостоятельному обращению в
бюро; при проведении
медико-социальной экспертизы
указанного гражданина после
выполнения им программы
дополнительного обследования
заводится новый протокол)
|
/-\
55.2. | | переносится (если программа
\-/
дополнительного обследования
составлена гражданину, проходящему
медико-социальную экспертизу в бюро
(главном бюро, Федеральном бюро),
указывается дата явки для продолжения
освидетельствования и ведения
протокола)
|
56. Заключения консультантов, привлекаемых к проведению медико-социальной
экспертизы:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
57. Экспертно-реабилитационное заключение *(10):
57.1. оценка эффективности проведенных реабилитационных или
абилитационных мероприятий, рекомендованных индивидуальной программой
реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) N________к
протоколу проведения медико-социальной экспертизы N _____ от
"_____"____________20____г.
| 57.1.1. восстановление нарушенных функций |
/-\
57.1.1.1.| |
\-/
полное
|
/-\
57.1.1.2. | |
\-/
частичное
|
/-\
57.1.1.3. | |
\-/
положительные
результаты
отсутствуют
|
| 57.1.2. достижение компенсации утраченных либо отсутствующих функций |
/-\
57.1.2.1.| |
\-/
полное
|
/-\
57.1.2.2. | |
\-/
частичное
|
/-\
57.1.2.3. | |
\-/
положительные
результаты
отсутствуют
|
| 57.1.3. восстановление социально-средового статуса |
/-\
57.1.3.1.| |
\-/
полное
|
/-\
57.1.3.2. | |
\-/
частичное
|
/-\
57.1.3.3. | |
\-/
положительные
результаты
отсутствуют
|
| 57.1.4. восстановление социально-психологичес- кого статуса |
/-\
57.1.4.1.| |
\-/
полное
|
/-\
57.1.4.2. | |
\-/
частичное
|
/-\
57.1.4.3. | |
\-/
положительные
результаты
отсутствуют
|
| 57.1.5. восстановление социально-педагогическо- го статуса |
/-\
57.1.5.1.| |
\-/
полное
|
/-\
57.1.5.2. | |
\-/
частичное
|
/-\
57.1.5.3. | |
\-/
положительные
результаты
отсутствуют
|
| 57.1.6. восстановление социально-бытового статуса |
/-\
57.1.6.1.| |
\-/
полное
|
/-\
57.1.6.2. | |
\-/
частичное
|
/-\
57.1.6.3. | |
\-/
положительные
результаты
отсутствуют
|
| 57.1.7. восстановление профессионального статуса |
/-\
57.1.7.1.| |
\-/
полное
|
/-\
57.1.7.2. | |
\-/
частичное
|
/-\
7.1.7.3. | |
\-/
положительные
результаты
отсутствуют
|
57.2. оценка результатов экспертно-реабилитационной диагностики:
| 57.2.1. социально-бытовой статус |
/-\
57.2.1.1| |
\-/
сохранен
|
/-\
57.2.1.2| |
\-/
нарушен
|
/-\
57.2.1.3.| |
\-/
утрачен
|
/-\
57.2.1.4. | |
\-/
не
сформирован
|
| 57.2.2. социально-средовой статус |
/-\
57.2.2.1| |
\-/
сохранен
|
/-\
57.2.2.2| |
\-/
нарушен
|
/-\
57.2.2.3.| |
\-/
утрачен
|
/-\
57.2.2.4. | |
\-/
не
сформирован
|
| 57.2.3. социально-педагоги- ческий статус |
/-\
57.2.3.1| |
\-/
сохранен
|
/-\
57.2.3.2| |
\-/
нарушен
|
/-\
57.2.3.3.| |
\-/
утрачен
|
/-\
57.2.3.4. | |
\-/
не
сформирован
|
| 57.2.4. социально-психологи- ческий статус |
/-\
57.2.4.1| |
\-/
сохранен
|
/-\
57.2.4.2| |
\-/
нарушен
|
/-\
57.2.4.3.| |
\-/
утрачен
|
/-\
57.2.4.4. | |
\-/
не
сформирован
|
| 57.2.5. профессиональный статус |
/-\
57.2.5.1| |
\-/
сохранен
|
/-\
57.2.5.2| |
\-/
нарушен
|
/-\
57.2.5.3.| |
\-/
утрачен
|
/-\
57.2.5.4.| |
\-/
не
сформирован
|
58. Клинико-функциональный диагноз:
58.1. диагноз:_______________________________________
58.2. основное заболевание:____________________________
58.3. код по МКБ-10_____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
58.4. осложнения основного заболевания:
58.5. коды по МКБ-10___________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
58.6. сопутствующее заболевание:
58.7. код по МКБ-10______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
58.8. осложнения сопутствующего заболевания:
58.9. коды по МКБ-10_______________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________