Раздел I. Общие данные о гражданине, проходящем медико-социальную экспертизу (п.п. 5 - 21)

Раздел I. Общие данные о гражданине, проходящем медико-социальную экспертизу

5. Фамилия, имя, отчество (при наличии):_________________________________

6. Дата рождения: день________ месяц___________год_____________

7.  Дата  смерти   (заполняется   в   отношении   умершего   инвалида):

день____________месяц___________год_________

8. Возраст (число полных лет (для ребенка в возрасте  до  1  года   число

полных месяцев): ________________

           /-------------------------------------------\

 9. Пол:   |     /-\             |     /-\             |

           |9.1. | | мужской     |9.2. | | женский     |

           |     \-/             |     \-/             |

           \-------------------------------------------/

10. Гражданство:

/-\ 10.1. | | гражданин \-/ Российской Федерации

/-\ 10.2. | | гражданин \-/ иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации

/-\ 10.3. | | лицо без \-/ гражданства, находящееся на территории Российской Федерации

11. Отношение к воинской обязанности*(2):

/-\ 11.1. | | \-/ военнообязанный

/-\ 11.2. | | лицо \-/ призывного возраста

12. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства   указывается

адрес  пребывания,  фактического  проживания  на  территории   Российской

Федерации, место нахождения пенсионного  дела  инвалида,  выехавшего   на

постоянное жительство  за  пределы  Российской  Федерации)   (указываемое

подчеркнуть):

12.1. государство:_____________________________

12.2. индекс:________________________________

12.3. субъект Российской Федерации:________________________

12.4. район:________________________________

                                /-\

12.5. населенный пункт (12.5.1. | | городское поселение,

                                \-/

        /-\

12.5.2. | |  сельское поселение): _______________________

        \-/

12.6. улица:________________________________________________

12.7. дом/корпус/строение:___________/______________/___________________

12.8. квартира:______________________

                                            /-\

13. Лицо без определенного места жительства | |

                                            \-/

14. Наименование территориального органа  Пенсионного  фонда   Российской

Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение инвалида, выехавшего на

постоянное жительство за пределы Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

15. Место постоянной регистрации (при  совпадении  реквизитов  с   местом

жительства данный пункт не заполняется):

15.1. государство:__________________________

15.2. индекс:___________________________

15.3. субъект Российской Федерации:___________________________________

15.4. район:_______________________________

15.5. населенный пункт:________________________________________

15.6. улица:______________________________________________

15.7. дом/корпус/строение:__________________/_______________/__________

15.8. квартира:____________

                                    /-\

16. Лицо без постоянной регистрации | |

                                    \-/

17. Контактная информация:

17.1. контактные телефоны:_________ _________________  __________________

17.2. адрес электронной почты:___________________________________________

18. Страховой номер индивидуального лицевого счета:______________________

19.   Документ,   удостоверяющий   личность   гражданина,     проходящего

медико-социальную экспертизу:

наименование документа_________________ серия_____________N______________

кем выдан_______________ дата выдачи "_______"_______________ _________г.

20. Фамилия, имя, отчество  (при  наличии)  законного   (уполномоченного)

представителя     гражданина,     проходящего           медико-социальную

экспертизу:______________________________________________________________

             (заполняется при наличии законного (уполномоченного)

                              представителя):

20.1. документ, удостоверяющий  полномочия  законного   (уполномоченного)

представителя:

наименование документа_____________________серия_____________N__________

кем выдан__________________дата выдачи "_______"___________ _____г.

20.2.  документ,  удостоверяющий  личность  законного   (уполномоченного)

представителя:

наименование документа__________________________серия________N___________

кем выдан___________________дата выдачи "______"_________________ _____г.

21. Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи умершего инвалида, а

также  лица,  пострадавшего  в   результате   несчастного     случая   на

производстве, профессионального заболевания, катастрофы на  Чернобыльской

АЭС и других радиационных или техногенных катастроф  либо  в   результате

ранения,  контузии,  увечья  или  заболевания,  полученных   в     период

прохождения военной службы*(3):

_________________________________________________________________________

21.1.  документ,  подтверждающий  факт  родства/семейного     отношения с

умершим:

наименование документа______________серия_________N______________________

кем выдан______________________дата выдачи "_____"_____________ _______г.

21.2. документ, удостоверяющий личность члена семьи умершего:

наименование документа__________________серия ______________N____________

кем  выдан_________________дата выдачи "_____"______________ _____г.