Приложение 5. Заключение врача психиатра-нарколога

Приложение 5
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 31 декабря 2015 г. N 1145

______________________________________________

    (Наименование медицинской организации)

______________________________________________

                (Адрес, телефон)

______________________________________________

(Лицензия (номер, дата выдачи и срок действия)

                  Заключение врача психиатра-нарколога

     1. _________________________________________________________________

                           (Фамилия, имя, отчество)

     2. Дата рождения "__" _______________ ____ г.

                            (число, месяц, год)

     3. Пол (мужской/женский)

     4. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

                                          (N, серия, дата и место выдачи)

     5. Дата освидетельствования "__" _____________ 20__ г.

                                      (число, месяц, год)

     6. Дата химико-токсикологического обследования "__" ________ 20__ г.

                                                     (число, месяц, год)

     7. Заключение: _____________________________________________________

                         (наличие* (отсутствие) противопоказаний

_________________________________________________________________________

                  для пребывания в Российской Федерации)

Врач психиатр-нарколог ___________________   ____________________________

                             Подпись                   Ф.И.О.

"__" _____________ 20__ г                 М.П.

        (дата)

------------------------------

* Примечание: при наличии противопоказаний делается краткая запись "по причине заболевания".