Приложение 2. Форма бланка "Сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции"

Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 31 декабря 2015 г. N 1145

______________________________________

(Наименование медицинской организации)

______________________________________

           (Адрес, телефон)

Код ОГРН

_____________________________________________

(Номер, дата выдачи и срок действия лицензии)

                Сертификат серия __________ N __________

                       об отсутствии ВИЧ-инфекции

               (THE CERTIFICATE OF NEGATIVE RESULT ON HIV)

     Я, ______________________________________________________, настоящим

         (Фамилия, имя, отчество врача) (hereby certify that)

подтверждаю, что ________________________________________________________

                    (Фамилия, имя, отчество пациента)/(name of patient)

_________________________________________________________________________

(паспорт/passport)/(страна постоянного или преимущественного проживания/

                                residence)

____________________________________________________ был(а) обследован(а)

         (Дата рождения) (date of birth)

_________________________________________________________________________

  (Дата тестирования/date of testing)/(серия тест-системы/batch of test)

     Определение  антител к ВИЧ-1 и ВИЧ-2 всех классов (IgG, IgM) методом

иммуноферментного анализа с ОТРИЦАТЕЛЬНЫМ результатом.

     HIV-1 and HIV-2 antibody (IgG, IgM) existence is NEGATIVE.

Врач, направивший на обследование _______________________________________

                                  (Ф.И.О., подпись)/(signature of doctor)

Главный врач

медицинского учреждения ____________________________________      М.П.

                         (Ф.И.О., подпись)/signature of the   медицинской

                            Head of medical institution)      организации

Ф.И.О. обследуемого _____________________________________________________

                              (Подпись)/(signature of patient)