Приложение

Приложение
к Правилам (п. 14)

Образец

                            ИНФОРМАЦИОННАЯ КАРТА

                            автомобильной дороги

1. Сведения о собственнике, владельце автомобильной дороги:

Полное наименование _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

Дата государственной регистрации ________________________________________

Адрес (место нахождения) ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фамилия Имя Отчество (при наличии) руководителя _________________________

_________________________________________________________________________

Телефон/факс ____________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

ИНН _____________________________ КПП ___________________________________

ОКОГУ ___________________________ ОКПО __________________________________

ОКВЭД2 __________________________ ОКАТО _________________________________

ОКОПФ ___________________________ ОКФС __________________________________

Документы - основания возникновения вещного права

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование вещного права ______________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Наименование автомобильной дороги ____________________________________

_________________________________________________________________________

3. Идентификационный номер автомобильной дороги _________________________

_________________________________________________________________________

4. Протяженность автомобильной дороги (км) ______________________________

5. Сведения о соответствии автомобильной дороги и ее участков техническим

характеристикам класса и категории:

Техническая категория ___________________________________________________

в том числе по участкам _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Класс ___________________________________________________________________

в том числе по участкам _________________________________________________

6. Вид разрешенного использования автомобильной дороги __________________

в том числе по участкам _________________________________________________

7. Иные сведения об автомобильной дороге и ее характеристиках:

Значение ________________________________________________________________

Месторасположение _______________________________________________________

Дата ввода в эксплуатацию _______________________________________________

в том числе по участкам _________________________________________________

Стоимость автомобильной дороги (тыс. рублей):

балансовая ______________________________________________________________

остаточная _____________________________ на _____________________________

Сведения  об  участках  автомобильной  дороги,  используемых  на  платной

основе *:

Начальный и конечный пункты участка  автомобильной дороги,  используемого

на платной основе _______________________________________________________

Протяженность участка  автомобильной  дороги,  используемого  на  платной

основе __________________________________________________________________

Реквизиты  решения  об  использовании  автомобильной  дороги  на  платной

основе __________________________________________________________________

Перечень прилагаемых документов:

_________________________________________________________________________

Сведения верны:

Руководитель

_____________________________________________________

       (наименование собственника, владельца)

  М.П.    __________   ___________   _____________________

            (дата)      (подпись)           (Ф.И.О.)

Карта включена в реестр

  М.П.    __________   ___________   _____________________

            (дата)      (подпись)           (Ф.И.О.)

Карта списана в архив

_____________________________________________________

                     (основание)

  М.П.    __________   ___________   _____________________

            (дата)      (подпись)           (Ф.И.О.)

_____________________________

     * В случае если в составе  автомобильной  дороги  имеются  несколько

участков,  используемых  на  платной  основе, сведения предоставляются по

каждому участку отдельно.