Приложение N 4. Запрос о представлении выписок по операциям на счетах

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к приказу Фонда
социального страхования РФ
от 29 декабря 2015 г. N 642

Форма

 Бланк территориального               ___________________________________

 органа Фонда социального страхования (полное наименование банка (филиала

 Российской Федерации                               банка))

                                      ___________________________________

                                                (ИНН, КПП, БИК)

                                      ___________________________________

                                            (адрес места нахождения)

                               Запрос

            о представлении выписок по операциям на счетах

                        от _______________ N _____

     В соответствии с частями 6.1 и 6.2 статьи 24 Федерального закона  от

 24  июля  2009 г. N 212-ФЗ  "О  страховых  взносах  в    Пенсионный фонд

 Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации,

 Федеральный  фонд  обязательного  медицинского  страхования"    (далее -

 Федеральный закон от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ),

 в связи с ______________________________________________________________

                      (мотивировочная часть запроса)

 Вам необходимо представить в отношении

 ________________________________________________________________________

         (полное наименование организации, Ф.И.О. индивидуального

                             предпринимателя)

 Регистрационный номер/-------------------------\Код          /---------\

 в территориальном    | | | | | | | | | | | | | |подчиненности| | | | | |

 органе Фонда         \-------------------------/             \---------/

 социального страхования

 Российской Федерации

     /-----------------------\                   /-----------------\

 ИНН | | | | | | | | | | | | |               КИП | | | | | | | | | |

     \-----------------------/                   \-----------------/

 выписки по операциям на счетах

                                                                    /-\

 1. В отношении следующих счетов*                                   \-/

       /---------------------------------------\

     N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

       \---------------------------------------/

       /---------------------------------------\

     N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

       \---------------------------------------/

 (указываются номера всех счетов, по которым запрашиваются выписки)

 за период с __________ по __________

 2. В отношении всех счетов, открытых  указанному лицу в банке      /-\

 (филиале банка)*                                                   \-/

 за период с __________ по __________

     Данные выписки необходимо представить в течение  трех  дней  со  дня

 получения настоящего запроса в

 _______________________________________________________________________.

   (наименование территориального органа Фонда социального страхования

                          Российской Федерации)

 по адресу: ____________________________________________________________.

 (адрес территориального органа Фонда социального страхования Российской

                                Федерации)

 Контактный телефон должностного лица территориального органа Фонда:

 ______________________

     Непредставление банком (филиалом банка) справок о наличии  счетов  в

 банке (филиале банка) и (или) об остатках денежных  средств  на  счетах,

 выписок   по   операциям   на   счетах    организаций,    индивидуальных

 предпринимателей  в  орган  контроля  за  уплатой  страховых   взносов в

 соответствии с частью 6.1 статьи  24  Федерального  закона  от   24 июля

 2009 г. N 212-ФЗ, а также представление справок (выписок)  с  нарушением

 срока или справок (выписок), содержащих недостоверные  сведения,  влечет

 ответственность банков, предусмотренную статьей 49.1 Федерального закона

 от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ.

 Руководитель (заместитель

 руководителя) территориального

 органа Фонда социального страхования

 Российской Федерации                      _________________ ____________

                                               (Ф.И.О.)        (подпись)

      М.П.

     Запрос о представлении выписок по операциям на счетах получил:

 ________________________________________________________________________

      (Ф.И.О., должность уполномоченного представителя банка, полное

                   наименование банка (филиала банка))

                        ____________ ____________

                          (подпись)     (дата)

------------------------------

* Нужное отметить знаком X.