Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 31 декабря 2015 г. N 8240/30-5/и Об оказании медицинской помощи и оценке качества оказанной медицинской помощи

Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 31 декабря 2015 г. N 8240/30-5/и

В соответствии с частью 3 статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 323-ФЗ) экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Согласно части 1 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию осуществляется в порядке, установленном приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 года N 230 (далее - Порядок контроля).

Пунктом 21 Порядка контроля определено, что экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

В соответствии с частью 2 статьи 37 Федерального закона N 323-ФЗ порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Частью 2 статьи 76 Федерального закона N 323-ФЗ определено, что клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи разрабатывают и утверждают медицинские профессиональные некоммерческие организации.

В целях обеспечения применения клинических рекомендаций (протоколов лечения) в медицинской практике утвержденные профессиональными некоммерческими организациями клинические рекомендации (протоколы лечения) размещаются как на официальных сайтах профессиональных медицинских ассоциаций, так и на общедоступном информационном ресурсе - Федеральной электронной медицинской библиотеке, доступ к которой возможен через официальный сайт Министерства здравоохранения Российской Федерации в сети Интернет.

В случае отсутствия стандарта медицинской помощи и (или) клинических рекомендаций (протокола лечения) по вопросам оказания медицинской помощи оценка качества оказанной медицинской помощи проводится согласно сложившейся клинической практике.

В соответствии со статьей 42 Федерального закона N 326-ФЗ заключение страховой медицинской организации по результатам контроля может быть обжаловано медицинской организацией путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Порядок организации и рассмотрения претензий регламентирован разделом XI Порядка контроля.

Врио председателя

И.В. Соколова

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.

Даны разъяснения по вопросу проведения экспертизы качества медпомощи, оказываемой в рамках программы ОМС.

В ходе экспертизы проверяется соответствие предоставленной застрахованному лицу медпомощи договору на ее оказание и оплату, порядкам оказания медпомощи и ее стандартам, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), сложившейся клинической практике.

Порядки оказания медпомощи и ее стандарты утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Клинические рекомендации (протоколы лечения) разрабатывают и утверждают медицинские профессиональные некоммерческие организации. Они размещаются как на официальных сайтах профессиональных медассоциаций, так и на общедоступном информационном ресурсе - Федеральной электронной медицинской библиотеке, доступ к которой возможен через сайт Минздрава России.

В случае отсутствия стандарта медпомощи и (или) клинических рекомендаций (протокола лечения) качество оказанных медуслуг оценивается согласно сложившейся клинической практике.

Заключение страховой медорганизации по результатам контроля может быть обжаловано путем направления претензии в территориальный фонд ОМС.