Приложение 5. Журнал регистрации состояния задвижек конечного узла отвода и сдачи узла под охрану

Приложение 5

/-----------------------------------------------------------------------\

|                                ЖУРНАЛ                                 |

|       регистрации состояния задвижек конечного узла отвода на         |

|                                                                       |

|                                                                       |

|           -------------------------------------------------           |

|              наименование ПОН, приемо-сдаточного пункта               |

|          и сдачи узла под охрану на ____________________ г.           |

|                                                                       |

|                                                                       |

|/--------------------------------------------------------------------\ |

|| NN  |Дата и | Номера | Номера |  Опломбировал и  | Принял узел под | |

|| n/n | время |закрытых|опломби-| сдал под охрану  |     охрану      | |

||     |       |задвижек|рованных|------------------+-----------------| |

||     |       |        |задвижек| Фамилия, |Подпись|Фамилия, |Подпись| |

||     |       |        |        |   имя,   |       |  имя,   |       | |

||     |       |        |        | отчество |       |отчество |       | |

||-----+-------+--------+--------+----------+-------+---------+-------| |

||  1  |   2   |   3    |   4    |    5     |   6   |    7    |   8   | |

||-----+-------+--------+--------+----------+-------+---------+-------| |

||     |       |        |        |          |       |         |       | |

||-----+-------+--------+--------+----------+-------+---------+-------| |

||     |       |        |        |          |       |         |       | |

||-----+-------+--------+--------+----------+-------+---------+-------| |

||     |       |        |        |          |       |         |       | |

||-----+-------+--------+--------+----------+-------+---------+-------| |

||     |       |        |        |          |       |         |       | |

\-----------------------------------------------------------------------/