Приложение N 1. Справка о наличии предназначенных для использования в целях осуществления лицензируемого вида деятельности и произрастающих на винограднике кустов винограда

Приложение N 1
к приказу Министерства сельского хозяйства РФ
от 22 января 2016 г. N 26

                                 Справка

    о наличии предназначенных для использования в целях осуществления

 лицензируемого вида деятельности и произрастающих на винограднике кустов

                                винограда

_________________________________________________________________________

 (полное наименование крестьянского (фермерского) хозяйства, фамилия, имя

   и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя)

                    /-----------------------\

                ИНН | | | | | | | | | | | | |

                    \-----------------------/

                    /-----------------\

                КПП | | | | | | | | | |

                    \-----------------/

 Место нахождения крестьянского (фермерского) хозяйства _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 Место осуществления деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства _

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 Адрес места жительства индивидуального предпринимателя _________________

_________________________________________________________________________

 Место осуществления деятельности индивидуального предпринимателя _______

_________________________________________________________________________

 Телефон (факс) _________________________________________________________

 Площадь виноградника(ов), га ___________________________________________

 Адрес (описание местоположения) виноградника(ов) _______________________

_________________________________________________________________________

 Сведения о сортовом составе виноградных насаждений _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 Сведения о количестве кустов винограда (по каждому сорту) ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 Сведения о плотности виноградных насаждений (по каждому сорту) _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 Сведения об урожайности виноградных насаждений (по каждому сорту) ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 сведения об объеме собранного винограда (по каждому сорту)за год,

 предшествующий дате заполнения документа _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 Приложения* ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 Настоящим подтверждаю наличие предназначенных для использования в  целях

 осуществления  лицензируемого  вида  деятельности  и   произрастающих на

 винограднике кустов винограда, и принадлежащих на праве собственности  /

 на праве аренды (ненужное зачеркнуть)

 __________________________   ___________    ____________________________

  (дата заполнения)             (подпись)         (инициалы, фамилия)

      ПРЕДСТАВЛЕННЫЕ ДАННЫЕ ВЕРНЫ:

 __________________________   ___________    ____________________________

  (должность руководителя)     (подпись)         (инициалы, фамилия)

      М.П.

_____________________________

* перечень копий первичных документов, приложенных к настоящей справке и являющихся неотъемлемой ее частью, подтверждающих указываемые в настоящей справке сведения о виноградниках