Приложение N 11. Форма 13-ФСС "Справка о проведенной выездной проверке"

Приложение N 11
к приказу Фонда социального
страхования РФ
от 11 января 2016 г. N 2

 

                                                             Форма 13-ФСС

 

 Место штампа органа контроля

 за уплатой страховых взносов

 

                                 Справка

                     о проведенной выездной проверке

 

 от _______________                                          N __________

        (дата)

 

      В соответствии с решением

 

 ________________________________________________________________________

  (должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за

                        уплатой страховых взносов)

 ________________________________________________________________________

       (наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)

 ________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за

                        уплатой страховых взносов)

 

 о проведении выездной проверки от _________________ N___________________

                                       (дата)

 

 ________________________________________________________________________

              (должности, Ф.И.О. лиц, проводивших проверку)

 

 ________________________________________________________________________

 (наименование органа контроля за уплатой страховых взносов и налогового

  органа, должностные лица которого привлекались к проведению проверок)

 

 проведена  выездная  проверка   правильности   исчисления,     полноты и

 своевременности уплаты (перечисления) страховых взносов на  обязательное

 социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в  связи

 с материнством  в  Фонд  социального  страхования  Российской  Федерации

 плательщиком страховых взносов _________________________________________

 _______________________________________________________________________,

     (полное наименование организации (обособленного подразделения),

        Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

 

 регистрационный номер в органе контроля за

 уплатой страховых взносов                    __________________________,

 код подчиненности                            __________________________,

 ИНН                                          __________________________,

 КПП                                          __________________________,

 адрес места нахождения организации

 (обособленного подразделения)/адрес

 постоянного места жительства индивидуального

 предпринимателя, физического лица           __________________________,

 

 за период с _____________________ по ________________________.

                    (дата)                     (дата)

 

      Срок проведения выездной проверки:

 

      проверка начата ______________________,

                             (дата)

      проверка окончена ____________________.

                              (дата)

 

      Подписи  должностных  лиц  органа  контроля  за  уплатой  страховых

 взносов, проводивших выездную проверку:

 ________________________________ _______________ _______________________

          (должность)                (подпись)            (Ф.И.О.)

 ________________________________ _______________ _______________________

          (должность)                (подпись)            (Ф.И.О.)

 ________________________________ _______________ _______________________

          (должность)                (подпись)            (Ф.И.О.)

 

 __________________________

           (дата)

 

      Справку о проведенной выездной проверке на _________ листах получил

 

 ________________________________________________________________________

        (должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного

                              подразделения)

 ________________________________________________________________________

       или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица

                     (уполномоченного представителя))

 

 ___________________ _________________________

      (подпись)               (дата)

 

 Место печати (при наличии)

 плательщика страховых взносов

 

 ________________________________________________________________________

        (должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного

 подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица

                     (уполномоченного представителя))

 

 от получения настоящей справки уклоняется*.

 

      Направить настоящую справку по почте.

      _____________________ _____________________

           (подпись)                 (дата)

 

      Примечание.

      В случае если  плательщик  страховых  взносов  (его  уполномоченный

 представитель) уклоняется от получения справки о  проведенной  проверке,

 указанная справка направляется плательщику страховых  взносов  по  почте

 заказным письмом и считается полученной по истечении шести дней  со  дня

 направления заказного письма.

 

_____________________________

* Запись делается в случае уклонения плательщика страховых взносов, в отношении которого проводилась выездная проверка (его уполномоченного представителя), от получения справки.