Приложение N 12. Форма 14-ФСС "Акт о воспрепятствовании доступу должностных лиц органа контроля за уплатой страховых взносов, проводящих выездную проверку, на территорию или в помещение плательщика страховых взносов"

Приложение N 12
к приказу Фонда социального
страхования РФ
от 11 января 2016 г. N 2

 

                                                             Форма 14-ФСС

 

 Место штампа органа контроля

 за уплатой страховых взносов

 

                                   Акт

 о воспрепятствовании доступу должностных лиц органа контроля за уплатой

   страховых взносов, проводящих выездную проверку, на территорию или в

                 помещение плательщика страховых взносов

 

 от _______________                                          N __________

        (дата)

 

      Мною, _____________________________________________________________

        (должность, Ф.И.О. должностного лица органа контроля за уплатой

            страховых взносов - руководителя проверяющей группы)

 _______________________________________________________________________,

       (наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)

 

 в соответствии с частью 2  статьи 36  Федерального  закона  от   24 июля

 2009 г. N 212-ФЗ "О  страховых  взносах  в  Пенсионный  фонд  Российской

 Федерации,   Фонд   социального   страхования   Российской    Федерации,

 Федеральный  фонд  обязательного  медицинского  страхования"   составлен

 настоящий акт о том, что должностным лицам органа  контроля  за  уплатой

 страховых взносов, проводящим выездную проверку правильности исчисления,

 полноты  и  своевременности  уплаты  (перечисления)  страховых   взносов

 плательщиков страховых взносов _________________________________________

                           (полное и сокращенное наименование организации

 

 _______________________________________________________________________,

  (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

                            физического лица)

 

 регистрационный номер в органе контроля за

 уплатой страховых взносов (код подчиненности) _________________________,

 ИНН                                           _________________________,

 КПП                                           _________________________,

 адрес места нахождения организации

 (обособленного подразделения)/адрес

 постоянного места жительства индивидуального

 предпринимателя, физического лица             _________________________,

 

 назначенную на основании решения о проведении выездной проверки

 ________________________________________________________________________

  (должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за

                        уплатой страховых взносов)

 _______________________________       от _______________ N_____________,

            (Ф.И.О.)                           (дата)

 

 воспрепятствован доступ _______________________________________________,

                  (в помещение организации (обособленного подразделения),

                          индивидуального предпринимателя, физического

                                   лица или на их территорию)

 находящееся (располагающееся) по адресу: _______________________________

                        (адрес организации (обособленного подразделения),

                                индивидуального предпринимателя,

                                 физического лица, иные сведения,

                          идентифицирующие их территорию или помещение)

 

 Подпись должностного лица органа

 контроля за уплатой страховых взносов,

 проводившего проверку             ________________ _____________________

                                      (подпись)            (Ф.И.О.)

 

 Подпись руководителя организации

 (обособленного подразделения) с

 указанием должности или

 индивидуального предпринимателя,

 физического лица (их уполномоченного

 представителя)      ___________________ ______________ _________________

                         (должность)        (подпись)       (Ф.И.О.)

 

 ______________________________ от подписания настоящего акта отказался*.

 (Ф.И.О. руководителя организации

 (обособленного подразделения) или

      Ф.И.О. индивидуального

 предпринимателя физического лица

  (уполномоченного представителя))

 

 ______________________________ ___________________ _____________________

 (должность лица (руководителя       (подпись)          (Ф.И.О.)

     проверяющей группы) органа

 контроля за уплатой страховых

              взносов)

 

      Экземпляр  акта  о  воспрепятствовании  доступу    должностных лиц,

 проводящих выездную проверку, на территорию или в помещение  плательщика

 страховых взносов получил.

 ________________________________________________________________________

        (должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного

  подразделения) или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического

                  лица (уполномоченного представителя))

 

 ____________________ _________________________

       (подпись)                 (дата)

 

_____________________________

* Запись делается в случае отказа проверяемого плательщика страховых взносов подписать настоящий акт.