Приложение N 2. Заявка на участие в соревнованиях

Приложение N 2

ЗАЯВКА

на участие в ________________________________________________________________

             (наименование соревнования с указанием даты и места проведения)

от команды __________________________________________________________________

                            (субъект Российской Федерации)

N п/п	Фамилия Имя	Дата рождения (дд/мм/гггг)	Спортивный разряд	Принадлежность к организации	Подпись врача с отметкой "Допущен" или "Не допущен" и с личной печатью врача
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Подпись руководителя органа                                     Всего в настоящей заявке

исполнительной власти субъекта

Российской Федерации в области

физической культуры и спорта ____________/___________________

           М.П.                подпись    расшифровка подписи    Допущено ________________ человек

                                                                             (прописью)

Подпись руководителя

региональной спортивной

федерации (при наличии)      ____________/___________________   Подпись врача _______/___________________

          М.П.                 подпись    расшифровка подписи                 подпись расшифровка подписи

Подпись представителя команды ____________/___________________   М.П.                        М.П.

                               подпись    расшифровка подписи   медицинского учреждения       врача