Приложение N 1. Предварительная заявка на участие в соревнованиях

Приложение N 1

ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ЗАЯВКА

на участие в _______________________________________________________________

             (наименование соревнования с указанием даты и места проведения)

от команды _________________________________________________________________

                           (субъект Российской Федерации)

N п/п	Фамилия Имя	Дата рождения (дд/мм/гггг)	Спортивный разряд	Принадлежность к организации	Подпись врача с отметкой "Допущен" или "Не допущен" и с личной печатью врача
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Подпись руководителя органа                                     Всего в настоящей заявке

исполнительной власти субъекта

Российской Федерации в области

физической культуры и спорта ____________/___________________

           М.П.                подпись    расшифровка подписи    Допущено ________________ человек

                                                                             (прописью)

Подпись руководителя

региональной спортивной

федерации (при наличии)      ____________/___________________   Подпись врача _______/___________________

          М.П.                 подпись    расшифровка подписи                 подпись расшифровка подписи

Подпись представителя команды ____________/___________________   М.П.                        М.П.

                               подпись    расшифровка подписи   медицинского учреждения       врача