Приложение 1. Заявка (дисциплина "Хип-хоп-аэробика")

Приложение 1

          _____________________________________________________

                         (название соревнований)

          _____________________________________________________

                        (дата и место проведения)

ЗАЯВКА
дисциплина "Хип-хоп-аэробика"

НАЗВАНИЕ ГРУППЫ:

русский:

english:

ГОРОД:

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ОКРУГ:

ВОЗРАСТНАЯ КАТЕГОРИЯ:	юноши, девушки	юниоры, юниорки
	мужчины, женщины

ФИО (полностью) ТРЕНЕРА:
КОНТАКТНЫЕ ТЕЛЕФОНЫ:	дом.:	моб.:
раб.:	факс:	e-mail:
Адрес, индекс:	Паспортные данные:
Дата рождения (чч.мм.гг):

СТИЛИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ПРОГРАММЕ:

N	Ф.И.О. (полностью) УЧАСТНИКОВ ГРУППЫ	ДАТА РОЖДЕНИЯ (чч.мм.гг)	ДОМАШНИЙ АДРЕС, МОБИЛЬНЫЙ ТЕЛЕФОН	ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ (серия, номер, кем и когда выдан)	СПОРТИВНЫЙ РАЗРЯД	ВИЗА ВРАЧА
1
2
3
4
5
6
7
8
Запасные:
9
10

Руководитель органа исполнительной власти в области физической культуры и

спорта субъекта Российской Федерации

М.П.

"__" ________________ 2016 г. _______________________/__________________/

Врач (ФИО ________________) допущено (____________) _____________ человек

М.П.

"__" ________________ 2016 г.

Руководитель региональной  спортивной  федерации/регионального  отделения

ФФАР

М.П.

"__" ________________ 2016 г. _______________________/__________________/