Приложение Н (рекомендуемое). Акт о результатах периодических испытаний сильфонов

Приложение Н
(рекомендуемое)

Форма акта
о результатах периодических испытаний сильфонов

                                                      УТВЕРЖДАЮ

                                              ___________________________

                                                 (должность, подпись,

                                                  инициалы, фамилия)

                              АКТ N ________

           о результатах периодических испытаний сильфонов

________________________________ за N _______, изготовленных предприятием

(наименование или шифр сильфона)

_________________________________________________________________________

                        (условное обозначение)

Данные результаты периодических испытаний  распространяются  на  сильфоны

(партии), выпускаемые до _________ или на сильфоны (партии) _____________

_________________________________________________________________________

         (число сильфонов (партий) или их заводские номера)

_________________________________________________________________________

                             (месяц, год)

Начало испытаний                          Окончание испытании

"__" ___________ 20  г.                   "__" ___________ 20  г.

Место проведения испытаний ______________________________________________

1 Цели испытаний ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2 Результаты испытаний __________________________________________________

                     (положительные или отрицательные результаты в целом;

_________________________________________________________________________

 при отрицательных результатах перечисляют выявленные дефекты или делают

                     ссылку на перечень дефектов)

3 Заключение ____________________________________________________________

                    [выдержали или не выдержали сильфоны (партии)

                              периодические испытания]

4 Предложения ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5 Основание: Протокол периодических испытаний N _________________________

от "__" ___________ 20  г.

     Представитель                            Председатель комиссии:

_________________________________           _____________________________

 (наименование надзорного органа                    (должность)

        или заказчика)

_________________________________           _____________________________

  (должность, подпись, инициалы,             (подпись, инициалы, фамилия)

           фамилия)

"____" ___________ 20 ____ г.               "____" ___________ 20 ____ г.

                                    Члены комиссии:

                                        ____________________________

                                        (подпись, инициалы, фамилия)

                                        ____________________________

                                        (подпись, инициалы, фамилия)

                                        ____________________________

                                        (подпись, инициалы, фамилия)