Приложение 2. Примерные образцы документов для ведения делопроизводства в комплексном центре социального обслуживания населения

Приложение 2
к Примерному положению
о Комплексном центре
социального обслуживания
населения

Примерные образцы документов
для ведения делопроизводства в комплексном
центре социального обслуживания населения

Журнал
учета лиц, нуждающихся в обслуживании комплексным
центром социального обслуживания населения

N ПП	Ф.И.О.	Число, месяц, год рожде- ния	Кате- гория *	Домаш- ний адрес, теле- фон	Отделение Центра в услу- лугах которого нуждается граж- данин	Дата поста- новки на учет	Дата приема на об- служи- вание	Дата снятия с об- служи- вания

* Инвалид, участник Великой Отечественной войны; труженик тыла; супруга погибшего (умершего) инвалида или участника Великой Отечественной войны; одинокий нетрудоспособный гражданин и т.д.

Акт материально-бытового обследования
условий проживания граждан, нуждающихся в обслуживании
комплексным центром социального обслуживания населения

     1. Фамилия _______________ Имя __________ Отчество _________________

     2. Дата, месяц и год рождения ______________________________________

     3. Домашний адрес, телефон _________________________________________

     4. Семейное положение ______________________________________________

     5. Наличие хронических заболеваний (указать каких) _________________

     ____________________________________________________________________

     6. Группа инвалидности _____________________________________________

     7. Размер пенсии с учетом надбавок и компенсаций ___________________

     8. Среднедушевой доход _____________________________________________

     9. Условия проживания ______________________________________________

                                  (частный дом, отдельная квартира,

     ____________________________________________________________________

               коммунальная комната, этаж, жилая площадь)

     10. Наличие коммунально-бытовых удобств ____________________________

                                                         (водопровод,

      ___________________________________________________________________

              (центральное отопление, ванная, лифт и т.д.)

     11. Степень самообслуживания _______________________________________

                                        (полная, частичная, отсутствует)

     Заключение: нуждается в обслуживании отделением

     ____________________________________________________________________

                           (наименование отделения)

     постоянно, временно  на срок _____________,  бесплатно,  на условиях

частичной, полной оплаты (указать).

     Должность и подпись лица,

     проводившего обследование __________________________________________

     Дата составления акта ______________________________________________

Медицинское заключение
о состоянии здоровья лица, оформляющегося в
комплексный центр социального обслуживания населения

     Ф.И.О. ____________________________________________________________

     Дата, месяц и год рождения ________________________________________

     Домашний адрес ____________________________________________________

     Группа инвалидности _______________________________________________

     Основной диагноз __________________________________________________

     Сопутствующие заболевания _________________________________________

     ___________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________

     Заключение:       - медицинских  противопоказаний  к  принятию   на

     (нужное             обслуживание Центром нет;

      подчеркнуть)     - нуждается  в  обслуживании   специализированным

                         отделением социально-медицинского  обслуживания

                         на дому;

                       - не может обслуживаться Центром.

     Наименование учреждения, выдавшего заключение ______________________

     Фамилия врача _________________________

     Подпись врача _________________________       "___"_________199__ г.

     Печать учреждения

                                            Директору Комплексного центра

                                       социального обслуживания населения

                                       __________________________________

                                           (наименование административно-

                                       __________________________________

                                            территориального образования)

                                       __________________________________

                                                 (Фамилия, имя, отчество)

                                       от гр. ___________________________

                                                 (Фамилия, имя, отчество)

                                       Дата, месяц и год рождения _______

                                       __________________________________

                                       Адрес проживания _________________

                                       __________________________________

                                  Заявление

     Прошу принять меня на ______________________________________________

                                (постоянное, временное, на срок .......)

     обслуживание отделением ____________________________________________

                                   (наименование отделения Центра)

     на условиях ________________________________________________________

                     (бесплатно, частичной, полной оплаты - указать)

     С условиями приема и снятия с обслуживания, перечнем предоставляемых

услуг,  порядком  оплаты  услуг,  правилами  поведения  при  обслуживании

ознакомлен(а).  Договорные   обязательства   по   обслуживанию   обязуюсь

выполнять.

     Дата заполнения ____________________       Подпись _________________

     Заключение директора Центра ________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Подпись ____________________       Дата ____________________________

Журнал
учета граждан, обслуживаемых отделением
социального обслуживания на дому (специализированным
отделением социально-медицинского обслуживания)

N пп	Ф.И.О.	Число, месяц, год рожде- ния	Домашний адрес, телефон	Дата принятия на обслужи- вание	Срок обслу- живания *	Условия оплаты **	Ф.И.О. медсестры и соцработника

* Постоянный, временный, на срок (указать)

** Бесплатно, частичная (полная) оплата

Журнал
учета граждан, обслуживаемых отделением
дневного пребывания

N пп	Ф.И.О.	Число, месяц, год рож- дения	Домашний адрес, телефон	Срок обслу- живания	Дата посту- пления	Условия оплаты *	Дата посещений по дням месяца
							01	02	03	...	31

* Бесплатно, частичная (полная) оплата

Журнал
учета обращений граждан в отделение
срочного социального обслуживания

N пп	Ф.И.О.	Число, месяц, год рожде- ния	Домашний адрес, телефон	Причина обращения	Оказанная помощь	Примечание

титульный лист

Журнал
социального работника

                         Наименование отделения

              Фамилия, имя, отчество социального работника

              Домашний адрес, телефон социального работника

                      Начат "___"___________199__г.

                     Окончен "___"___________199__г.

                                                          первая страница

Сведения об обслуживаемых гражданах

N пп	Ф.И.О.	Число, месяц, год рожде- ния	Домаш- ний адрес, теле- фон	Адрес, телефон родных, соседей	Дата приня- тия на обслу- жива- ние	Условия оплаты *	Ока- зыва- емые ус- луги	Дни по- се- ще- ний	Дата проверки качества обслужи- вания. Результат

* Бесплатно, частичная (полная) оплата

титульный лист

Журнал
медицинской сестры
специализированного отделения
социальномедицинского обслуживания на дому

       __________________________________________________________

                 (Фамилия, имя, отчество медицинской сестры)

                      Начат "___"___________199__г.

                     Окончен "___"___________199__г.

первая страница

Список обслуживаемых граждан

N пп	Ф.И.О.	Число, месяц, год рожде- ния	Домашний адрес, телефон	Дата принятия на обслужи- вание	Диагноз	Фамилия, телефон лечащего врача	Фамилия, имя, отчество соцработ- ника

вторая страница

Учет выполненных работ

N пп	Фамилия, имя, отчество	Дата посещения	Краткое содержание проделанной работы

Памятка для граждан пожилого возраста и инвалидов,
обслуживаемых комплексным центром социального
обслуживания населения

     Уважаемый (ая) _____________________________________________________

     Вас обслуживает социальный работник ________________________________

                                                       (Ф.И.О.)

     Отделение возглавляет ______________________________________________

                                                       (Ф.И.О.)

     Адрес и   телефон   Комплексного   центра  социального  обслуживания

населения _______________________________________________________________

Вы можете обслуживаться постоянно или временно (на срок до 6 месяцев), а в зависимости от Вашего доходы - бесплатно, на условиях частичной или полной оплаты услуг.

Социальный работник может оказать Вам следующие услуги:

- купить по Вашей просьбе и доставить на дом продукты питания, горячие обеды, промышленные товары первой необходимости, помочь в приготовлении пищи;

- оказать содействие в уборке жилых помещений;

- принести воду, протопить печь, оказать помощь в обеспечении топливом;

- оплатить жилье и коммунальные услуги;

- сдать вещи и предметы домашнего обихода в прачечную, химчистку, ремонт;

- помочь написать письмо, заявление, оформить документы;

- оказать содействие в ремонте жилья, обработке приусадебного участка;

- приобрести для Вас лекарства, вызвать на дом врача, сопроводить в поликлинику;

- оказать помощь в решении вопросов пенсионного обеспечения, социальных выплат, предоставления льгот, получения юридических консультаций;

- оказать содействие в проведении реабилитационных мероприятий (прогулка, помощь в проведении физических, логопедических упражнений);

- оказать санитарно-гигиенические услуги;

- оказать содействие в посещении театров, выставок, культурно-зрелищных учреждений.

За отдельную плату Вы можете получить и другие услуги согласно прейскуранту.

Со своей стороны просим Вас быть вежливыми с социальным работником и не нарушать правила обслуживания.

О своих предложениях или замечаниях по организации обслуживания просим сообщать заведующей отделением или руководству государственного (муниципального) Центра социального обслуживания населения.