Приложение 2. Примерные образцы документов для ведения делопроизводства в комплексном центре социального обслуживания населения

Приложение 2
к Примерному положению
о Комплексном центре
социального обслуживания
населения

Примерные образцы документов
для ведения делопроизводства в комплексном
центре социального обслуживания населения

Журнал
учета лиц, нуждающихся в обслуживании комплексным
центром социального обслуживания населения

N ПП	Ф.И.О.	Число, месяц, год рожде- ния	Кате- гория *	Домаш- ний адрес, теле- фон	Отделение Центра в услу- лугах которого нуждается граж- данин	Дата поста- новки на учет	Дата приема на об- служи- вание	Дата снятия с об- служи- вания

* Инвалид, участник Великой Отечественной войны; труженик тыла; супруга погибшего (умершего) инвалида или участника Великой Отечественной войны; одинокий нетрудоспособный гражданин и т.д.

Акт материально-бытового обследования
условий проживания граждан, нуждающихся в обслуживании
комплексным центром социального обслуживания населения

     1. Фамилия _______________ Имя __________ Отчество _________________

     2. Дата, месяц и год рождения ______________________________________

     3. Домашний адрес, телефон _________________________________________

     4. Семейное положение ______________________________________________

     5. Наличие хронических заболеваний (указать каких) _________________

     ____________________________________________________________________

     6. Группа инвалидности _____________________________________________

     7. Размер пенсии с учетом надбавок и компенсаций ___________________

     8. Среднедушевой доход _____________________________________________

     9. Условия проживания ______________________________________________

                                  (частный дом, отдельная квартира,

     ____________________________________________________________________

               коммунальная комната, этаж, жилая площадь)

     10. Наличие коммунально-бытовых удобств ____________________________

                                                         (водопровод,

      ___________________________________________________________________

              (центральное отопление, ванная, лифт и т.д.)

     11. Степень самообслуживания _______________________________________

                                        (полная, частичная, отсутствует)

     Заключение: нуждается в обслуживании отделением

     ____________________________________________________________________

                           (наименование отделения)

     постоянно, временно  на срок _____________,  бесплатно,  на условиях

частичной, полной оплаты (указать).

     Должность и подпись лица,

     проводившего обследование __________________________________________

     Дата составления акта ______________________________________________

Медицинское заключение
о состоянии здоровья лица, оформляющегося в
комплексный центр социального обслуживания населения

     Ф.И.О. ____________________________________________________________

     Дата, месяц и год рождения ________________________________________

     Домашний адрес ____________________________________________________

     Группа инвалидности _______________________________________________

     Основной диагноз __________________________________________________

     Сопутствующие заболевания _________________________________________

     ___________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________

     Заключение:       - медицинских  противопоказаний  к  принятию   на

     (нужное             обслуживание Центром нет;

      подчеркнуть)     - нуждается  в  обслуживании   специализированным

                         отделением социально-медицинского  обслуживания

                         на дому;

                       - не может обслуживаться Центром.

     Наименование учреждения, выдавшего заключение ______________________

     Фамилия врача _________________________

     Подпись врача _________________________       "___"_________199__ г.

     Печать учреждения

                                            Директору Комплексного центра

                                       социального обслуживания населения

                                       __________________________________

                                           (наименование административно-

                                       __________________________________

                                            территориального образования)

                                       __________________________________

                                                 (Фамилия, имя, отчество)

                                       от гр. ___________________________

                                                 (Фамилия, имя, отчество)

                                       Дата, месяц и год рождения _______

                                       __________________________________

                                       Адрес проживания _________________

                                       __________________________________

                                  Заявление

     Прошу принять меня на ______________________________________________

                                (постоянное, временное, на срок .......)

     обслуживание отделением ____________________________________________

                                   (наименование отделения Центра)

     на условиях ________________________________________________________

                     (бесплатно, частичной, полной оплаты - указать)

     С условиями приема и снятия с обслуживания, перечнем предоставляемых

услуг,  порядком  оплаты  услуг,  правилами  поведения  при  обслуживании

ознакомлен(а).  Договорные   обязательства   по   обслуживанию   обязуюсь

выполнять.

     Дата заполнения ____________________       Подпись _________________

     Заключение директора Центра ________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Подпись ____________________       Дата ____________________________

Журнал
учета граждан, обслуживаемых отделением
социального обслуживания на дому (специализированным
отделением социально-медицинского обслуживания)

N пп	Ф.И.О.	Число, месяц, год рожде- ния	Домашний адрес, телефон	Дата принятия на обслужи- вание	Срок обслу- живания *	Условия оплаты **	Ф.И.О. медсестры и соцработника

* Постоянный, временный, на срок (указать)

** Бесплатно, частичная (полная) оплата

Журнал
учета граждан, обслуживаемых отделением
дневного пребывания

N пп	Ф.И.О.	Число, месяц, год рож- дения	Домашний адрес, телефон	Срок обслу- живания	Дата посту- пления	Условия оплаты *	Дата посещений по дням месяца
							01	02	03	...	31

* Бесплатно, частичная (полная) оплата

Журнал
учета обращений граждан в отделение
срочного социального обслуживания

N пп	Ф.И.О.	Число, месяц, год рожде- ния	Домашний адрес, телефон	Причина обращения	Оказанная помощь	Примечание

титульный лист

Журнал
социального работника

                         Наименование отделения

              Фамилия, имя, отчество социального работника

              Домашний адрес, телефон социального работника

                      Начат "___"___________199__г.

                     Окончен "___"___________199__г.