Приложение 1. Акт проверки соблюдения требований в области гражданской обороны

Приложение 1
к Методическим рекомендациям
(п. 2.3.2)

         Министерство Российской Федерации по делам гражданской

        обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий

                          стихийных бедствий

_________________________________________________________________________

            (наименование территориального органа МЧС России)

                             Акт N ____

      проверки соблюдения требований в области гражданской обороны

"__"__________ 200_ г.                                 __________________

                                                       (населенный пункт)

___ час. ___ мин.

На основании распоряжения начальника ____________________________________

                                    (наименование органа, осуществляющего

                                             государственный надзор)

N ______ от "__"________ 200_ г.

в период ________________________________________________________________

               (дата и время проведения мероприятия по надзору)

_________________________________________________________________________

   (должность, наименование подразделения, фамилия, имя, отчество лица

               (лиц), проводившего мероприятие по надзору)

_________________________________________________________________________

Совместно с _____________________________________________________________

          (перечень должностных лиц, участвующих в плановой (внеплановой)

                                   проверке)

проведена ____________________ проверка _________________________________

        (плановая, внеплановая)    (наименование организации проверяемого

_________________________________________________________________________

юридического лица или фамилия, инициалы индивидуального предпринимателя,

_________________________________________________________________________

                           адрес организации)

с целью надзора _________________________________________________________

           (для плановых проверок: за выполнением обязательных требований

                           в области гражданской обороны)

_________________________________________________________________________

(для внеплановых проверок: исполнения предписания территориального органа

            МЧС России от ______ N___ об устранении нарушений

_________________________________________________________________________

требований в области гражданской обороны. Также указываются другие случаи

   проведения внеплановой проверки, предусмотренные законодательством)

     В результате проведенного мероприятия  по  надзору установлено,  что

состояние гражданской обороны в организации

_________________________________________________________________________

                     (полное название организации)

_________________________________________________________________________

     В ходе плановой (внеплановой) проверки выявлены следующие  нарушения

в области гражданской обороны:

N п/п	Вид нарушения требований в области гражданской обороны (указываются выявленные в ходе мероприятия по надзору нарушения требований в области гражданской обороны с указанием конкретных мест нарушений и пунктов нормативных актов, требования которых нарушены) (согласно Приказу МЧС России от 01.03.2004 г. N 97 ДСП)	Должность, фамилия, имя, отчество лиц, на которых возлагается ответственность за совершение нарушений
1	2	3

Составлены документы ____________________________________________________

                    (указываются документы и их реквизиты, составленные в

                                    ходе мероприятия)

_________________________________________________________________________

     В проверяемой  организации  журнал  учета  мероприятий  по  контролю

имеется (отсутствует).

     К акту прилагаются

_________________________________________________________________________

(документы или их копии, связанные с результатами мероприятий по надзору)

_________________________________________________________________________

Подписи лиц участвующих в проверке:

__________________________________________________ ______________________

   (Фамилия, инициалы законного представителя            (подпись)

юридического лица, фамилия, инициалы руководителя

организации, владельца собственности, имущества и

т.п. (гражданина), а также лиц, присутствовавших

      при проведении мероприятия по надзору)

"____"_____________ 20__ г.

Акт составлен в двух экземплярах, копию получил:

___________________________________________________ _____________________

(Фамилия, инициалы руководителя, иного должностного       (подпись)

лица или уполномоченного представителя юридического

     лица, индивидуального предпринимателя, его

           уполномоченного представителя)

Отметка об отказе в ознакомлении и подписи Акта:

_________________________________________________________________________

(подпись, должность, фамилия, инициалы должностного лица осуществляющего

                                 надзор)

"___"_____________ 20__ г.

Мероприятие по надзору проводил:

___________________________________________________ _____________________

       (должность, фамилия, инициалы лица                 (подпись)

            осуществляющего надзор)

"____"______________ 20__ г.