Приложение. Отзыв запроса (заявления)

Приложение
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
города Москвы "Присвоение, изменение
или аннулирование адреса объекта адресации"

Сведения о заявителе:                            Кому адресован документ:

Юридическое лицо/                                  В службу "одного окна"

индивидуальный предприниматель*:        Департамента городского имущества

___________________________________                         города Москвы

       (полное наименование)

___________________________________

    (ФИО руководителя или иного

       уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность:

___________________________________

   (вид документа, серия, номер)

___________________________________

        (кем, когда выдан)

___________________________________

     (реквизиты доверенности)

___________________________________

         (почтовый адрес)

Физическое лицо:

___________________________________

               (ФИО)

Документ, удостоверяющий личность:

___________________________________

   (вид документа, серия, номер)

___________________________________

        (кем, когда выдан)

___________________________________

        (ФИО представителя)

Документ, удостоверяющий личность

представителя:

___________________________________

   (вид документа, серия, номер)

___________________________________

        (кем, когда выдан)

___________________________________

     (реквизиты доверенности)

___________________________________

         (почтовый адрес)

                        Отзыв запроса (заявления)

     Прошу прекратить рассмотрение запроса (заявления) от _______________

N ___ на предоставление государственной услуги города Москвы "Присвоение,

изменение или аннулирование адреса объекта адресации".

Подпись __________________________

          (расшифровка подписи)

Дата _____________________________

Запрос принят:

ФИО должностного лица, уполномоченного на прием запроса

Подпись __________________________

          (расшифровка подписи)

Дата _____________________________

------------------------------

* Все поля запроса являются обязательными для заполнения.