Приложение 2. Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о предоставлении единовременной выплаты за счет средств материнского (семейного) капитала (рекомендуемый образец)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Рекомендуемый образец

Приложение 2 Утвержден распоряжением Правления ПФР от 5 июня 2015 г. N 239р

_________________________________________________________________________

        (наименование территориального органа Пенсионного фонда

                            Российской Федерации)

                                Заявление

       об аннулировании ранее поданного заявления о предоставлении

 единовременной выплаты за счет средств материнского (семейного) капитала

_________________________________________________________________________

 (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

 1. Статус ______________________________________________________________

                  (мать, отец, ребенок - указать нужное)

 2. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

 3. Серия и номер государственного сертификата на материнский (семейный)

 капитал ________________________________________________________________

 4. Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал выдан

                           (кем и когда выдан)

 5. Документ, удостоверяющий личность ___________________________________

       (наименование, номер и серия документа) (кем и когда выдан)

 6. Адрес места жительства ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района,

_________________________________________________________________________

 города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

              на основании записи в паспорте или документе,

_________________________________________________________________________

              подтверждающем регистрацию по месту жительства

 7. Сведения о месте фактического проживания ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района,

 города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

 8. Сведения о представителе (доверенном лице) __________________________

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

  (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

 9. Документ, удостоверяющий личность представителя (доверенного лица)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование, номер и серия документа,

_________________________________________________________________________

                       кем и когда выдан)

 10. Документ, подтверждающий полномочия представителя (доверенного лица)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование, номер и серия документа, дата выдачи)

 11.  Сведения  об   организации,   выдавшей   документ,   подтверждающий

 полномочия законного представителя (доверенного лица)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 Прошу аннулировать заявление на получение единовременной выплаты за счет

 средств материнского (семейного) капитала от _________ N ______

                       _____________      _______________________________

                        (дата)                 (подпись заявителя)

                                           ______________________________

                                              (подпись специалиста)

 Заявление гражданки (гражданина) _______________________________________

 зарегистрировано _______________________________________________________

                           (регистрационный номер заявления)

      Принял   _______________________      _____________________________

               (дата приема заявления)            (подпись специалиста)

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

 Заявление  об  аннулировании  ранее  поданного  заявления  на  получение

 единовременной выплаты за счет средств материнского (семейного) капитала

 гражданки (гражданина) зарегистрированы ________________________________

                                        (регистрационный номер заявления)

      Принял   _______________________      _____________________________

               (дата приема заявления)            (подпись специалиста)