Приложение N 1. Форма выписки из реестра искусственных островов, установок, сооружений, расположенных на континентальном шельфе Российской Федерации, и прав на них, удостоверяющей проведенную регистрацию искусственных островов, установок, сооружений и прав на них

от

(номер)

(дата)

На основании запроса, поступившего на рассмотрение

,

(дата, номер запроса)

1. Сведения об искусственных островах, установках, сооружениях

1.1. местоположение и географические координаты

1.2. глубина

1.3. идентификационные данные

1.4. цель создания

1.5. назначение

1.6. срок начала и окончания эксплуатации, использования искусственных островов, установок, сооружений и проведения буровых работ (при наличии в заявлении о регистрации и (или) документах для регистрации таких сведений)

1.7. реквизиты и срок действия лицензии на право пользования недрами (в случае если искусственные острова, установки, сооружения предназначены для выполнения работ, связанных с пользованием участками недр)

1.8. реквизиты и срок действия разрешения на создание, эксплуатацию, использование искусственных островов, установок и сооружений (в случае если в соответствии с Федеральным законом от 30.11.1995 N 187-ФЗ "О континентальном шельфе Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 49, ст. 4694.) требуется получение такого разрешения или иного документа, подтверждающего создание искусственного острова, установки, сооружения)

2. Сведения о правах и ограничениях (обременениях) права на искусственные острова установки, сооружения:

2.1. вид права и ограничения (обременения) права

2.2. сведения о документе, являющемся основанием для регистрации права

-

3. Сведения о правообладателе:

3.1. фамилия, имя, отчество (при наличии) (для физических лиц), гражданство (для иностранных физических лиц)

3.2. наименование органа (для федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации)

3.3. наименование организации (для российских юридических лиц)

3.4. название государства (для иностранных государств)

3.5. название государства и наименование организации (для компетентных международных организаций и иностранных юридических лиц)

3.6. наименование органа, фамилия и инициалы его руководителя, наименования организаций, заключивших договор о совместной деятельности (для не имеющего статуса юридического лица объединения юридических лиц, являющегося инвестором в соответствии с Федеральным законом от 30.12.1995 N 225-ФЗ "О соглашениях о разделе продукции" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 1, ст. 18.)

4. Сведения об использовании искусственных островов, установок, сооружений

4.1. сведения о лицах, осуществляющих использование искусственных островов, установок, сооружений

4.2. документы, являющиеся основанием для осуществления использования искусственных островов, установок, сооружений

5. Номер и дата регистрации

должность уполномоченного лица

подпись уполномоченного лица

фамилия и инициалы уполномоченного лица