Приложение А (обязательное). Акт отбора образцов

Приложение А
(обязательное)

Форма акта
отбора образцов автомобильной системы (устройства) вызова экстренных оперативных служб на испытания

Акт
отбора образцов

_________________________________________________________________________

                          (наименование продукции)

1. Наименование предприятия, изготовившего продукцию, его   подчиненность

_________________________________________________________________________

2. Наименование организации (подразделения), где отбиралась продукция ___

_________________________________________________________________________

3. Наименование вида продукции __________________________________________

                                (серийный выпуск или партия определенного

________________________________     размер партии ______________________

размера или единица продукции)

4. Наименование документа, по которому изготовлена продукция ____________

_________________________________________________________________________

5. Цель направления продукции на испытания ______________________________

6. Место отбора образцов ___________________________ дата _______________

N образцов ______________________________________________________________

7. Результат наружного осмотра образцов _________________________________

8. N документа __________________________________________________________

и дата сдачи-приемки образцов в испытательную лабораторию _______________

9. Образцы отобраны методом наибольшей объективности  по   ГОСТ 18321   и

опломбированы

10. Образцы упакованы ___________________________________________________

                                 (упаковка или транспортная тара)

11. Дата отправки образцов в ИЛ _________________________________________

12. Образцы отправлены в ИЛ _____________________________________________

                                      (нарочным, по почте и др.)

     Представитель заявителя      Представитель испытательной лаборатории

_________  _____________________   __________  ________________________

(подпись)  (расшифровка подписи)    (подпись)    (расшифровка подписи)