Приложение 2. Типовая форма извещения о поступлении в отделение реанимации (интенсивной терапии) пациента с тяжелой формой острого респираторного заболевания и/или тяжелой формой внебольничной пневмонии

Приложение 2
к распоряжению Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 27 января 2016 г. N 69-р

Типовая форма
извещения о поступлении в отделение реанимации (интенсивной терапии) пациента с тяжелой формой острого респираторного заболевания и/или тяжелой формой внебольничной пневмонии*

Дата заполнения формы ____________ 2016 г.

Медицинская организация, адрес: ________________ отделение ______________

Исполнитель (ответственное лицо, дежурный врач) _________________________

контактный телефон (моб.): ______________________________________________

N п.п.	Ф.И.О. пациента, дата рождения в формате (Д.М.Г.)	Гражданство	Место жительства	Привит от гриппа (да/нет)	Дата поступления в медицинскую организацию	Сутки в отделении реанимации	Диагноз	Объективный статус КРАТКО (тяжесть, уровень сознания, Т тела, Дыхательная система (ИВЛ), Сердечно-сосудистая система, ЖКТ, мочеполовая система) + данные лабораторных, инструментальных исследований
1
2
...

* Незамедлительно информировать руководителя мобильной врачебной экспертной группы (Д.Н. Проценко) по телефону: +7-495-952-4373 с направлением типовой формы извещения на электронный адрес: ProtsenkoDN@zdrav.mos.ru