Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 18 декабря 2015 г. N 933н "О порядке проведения медицинского освидетельствования на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического)" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 2. Форма N 307/у-05 "Акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического)"
Приложение N 2. Форма N 307/у-05 "Акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического)"
ГАРАНТ:
Настоящее приложение вступает в силу с 1 июня 2016 г.
Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 18 декабря 2015 г. N 933н
ГАРАНТ:
Решением Верховного Суда РФ от 18 мая 2017 г. N АКПИ17-245 подпункт 13.2 настоящей формы признан не противоречащим действующему законодательству в части, устанавливающей интервал времени 15-20 минут после первого исследования, в течение которого проводится второе исследование выдыхаемого воздуха на наличие алкоголя
____________________________________ Форма
____________________________________
____________________________________
(наименование медицинской
организации, адрес местонахождения, Медицинская документация
номер и дата получения лицензии на Учетная форма N 307/у-05
право проведения медицинского Утверждена приказом Министерства
освидетельствования на состояние здравоохранения Российской Федерации
опьянения (алкогольного, от 18 декабря 2015 г. N 933н
наркотического или иного
токсического)
Акт
медицинского освидетельствования на состояние опьянения
(алкогольного, наркотического или иного токсического)
N______________
"___"______________ 20__ г.
1. Сведения об освидетельствуемом лице:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________
Дата рождения ___________________________________________________________
Адрес места жительства __________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Сведения об освидетельствуемом лице заполнены на основании_______________
_________________________________________________________________________
2. Основание для медицинского освидетельствования
(протокол о направлении на медицинское освидетельствование, письменное
направление работодателя, личное заявление, фамилия, имя, отчество (при
наличии) должностного лица, направившего на медицинское
освидетельствование)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Наименование структурного подразделения медицинской организации, в
котором проводится медицинское освидетельствование
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Дата и точное время начала медицинского освидетельствования __________
_________________________________________________________________________
5. Кем освидетельствован (должность, фамилия и инициалы врача
(фельдшера), сведения о прохождении подготовки по вопросам проведения
медицинского освидетельствования: наименование медицинской организации
дата выдачи документа)___________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Внешний вид освидетельствуемого (наличие видимых повреждений, следов
от инъекций) ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Жалобы освидетельствуемого на свое состояние _________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Изменения психической деятельности освидетельствуемого _______________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
результат пробы Шульте __________________________________________________
_________________________________________________________________________
9. Вегетативно-сосудистые реакции освидетельствуемого ___________________
_________________________________________________________________________
зрачки (сужены, расширены, в норме) _____________________________________
_________________________________________________________________________
реакция на свет (живая, вялая) __________________________________________
_________________________________________________________________________
склеры __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
нистагм _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
10. Двигательная сфера освидетельствуемого ______________________________
_________________________________________________________________________
речь ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
походка _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
устойчивость в позе Ромберга (устойчив, неустойчив) _____________________
_________________________________________________________________________
точность выполнения координационных проб ________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
результат пробы Ташена __________________________________________________
11. Наличие заболеваний нервной системы, психических расстройств,
перенесенных травм (со слов освидетельствуемого) ________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
12. Сведения о последнем употреблении алкоголя, лекарственных средств,
наркотических средств и психотропных веществ (со слов
освидетельствуемого)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
13. Наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе освидетельствуемого
13.1. Время первого исследования, наименование технического средства
измерения, его заводской номер, дата последней поверки, погрешность
технического средства измерения, результат исследования _________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
13.2. Второе исследование через 15 - 20 минут: время исследования,
результат исследования (наименование технического средства измерения, его
заводской номер, дата последней поверки, погрешность технического
средства измерения указываются в случае использования другого
технического средства измерения)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
14. Время отбора биологического объекта у освидетельствуемого
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Результаты химико-токсикологических исследований биологических объектов
(название лаборатории, методы исследований, результаты исследований,
номер справки о результатах химико-токсикологических исследований)_______
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
15. Другие данные медицинского осмотра или представленных документов
(указать какие, дату проведенных медицинских вмешательств)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
16. Дата и точное время окончания медицинского освидетельствования
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
17. Медицинское заключение, дата его вынесения __________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
18. Подпись врача (фельдшера)
М.П.
Открыть документ в системе ГАРАНТ