Раздел 1. Отчет территориального фонда обязательного медицинского страхования об использовании средств на осуществление единовременных компенсационных выплат медицинским работникам

Раздел 1. Отчет территориального фонда обязательного медицинского страхования об использовании средств на осуществление единовременных компенсационных выплат медицинским работникам
на 1_________20__года

 

 

 

 

КОДЫ

Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования

 

по ОКПО

 

Представляется в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования до 15 числа месяца, следующего за отчетным периодом

 

 

Дата

 

Периодичность: месячная

по ОКЕИ

383

Единица измерения: руб.

 

Наименование показателя

Код строки

Сумма средств на осуществление

единовременных компенсационных выплат медицинским работникам, прибывшим (переехавшим)

в сельские населенные пункты

в рабочие поселки

поселки городского типа

1

2

3

4

5

Поступило средств из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования на осуществление единовременных компенсационных выплат медицинским работникам

01

 

 

 

Перечислено средств из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования в бюджет субъекта Российской Федерации на осуществление единовременных компенсационных выплат медицинским работникам

02

 

 

 

Всего израсходовано средств на осуществление единовременных компенсационных выплат медицинским работникам, в том числе:

03

 

 

 

- бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования;

03.1

 

 

 

- бюджета субъекта Российской Федерации

03.2

 

 

 

Средства, подлежащие возврату медицинскими работниками, расторгнувшими договор до истечения установленного срока, в бюджет субъекта Российской Федерации, из них:

04

 

 

 

- средства, полученные медицинскими работниками в годах, предшествующих текущему финансовому году

04.1

 

 

 

Возвращено в бюджет субъекта Российской Федерации медицинскими работниками, расторгнувшими договор до истечения установленного срока

05

 

 

 

Перечислено в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования из бюджета субъекта Российской Федерации средств на осуществление единовременных компенсационных выплат, возвращенных медицинскими работниками, расторгнувшими договор до истечения установленного срока

06

 

 

 

Перечислено из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования в бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования средств на осуществление единовременных компенсационных выплат, возвращенных медицинскими работниками, из них:

07

 

 

 

- средств, полученных медицинскими работниками в годах, предшествующих текущему финансовому году

07.1

 

 

 

Всего остаток неиспользованных средств на осуществление единовременных компенсационных выплат медицинским работникам на конец отчетного периода, в том числе:

08

 

 

 

- в бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования

08.1

 

 

 

- в бюджете субъекта Российской Федерации

08.2

 

 

 

 

Справочно:

Таблица 1

Фамилия, инициалы медицинского работника

Дата заключения трудового договора с медицинской организацией

Дата заключения договора с уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации

Дата прекращения трудового договора медицинского работника с медицинской организацией

Сумма возврата единовременной компенсационной выплаты медицинским работником*

 

 

 

 

 

 

* согласно подпункту "в" пункта 3 части 12.2 статьи 51 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

 

Таблица 2

N

Сведения о медицинских работниках, получивших единовременную компенсационную выплату в текущем финансовом году

Количество медицинских работников, человек

1

Должность в соответствии с Номенклатурой должностей медицинских работников и фармацевтических работников, утвержденной приказом Минздрава России от 20.12.2012 N 1183н*

 

 

 

 

 

Итого, человек

 

2

Возраст:

 

 

23-30

 

 

31-35

 

 

36-40

 

 

41-50

 

 

Итого, человек

 

3

Тип населенного пункта:

 

 

сельский населенный пункт

 

 

рабочий поселок

 

 

поселок городского типа

 

 

Итого, человек

 

 

_____________________________

* Зарегистрирован Минюстом России 18 марта 2013 г. регистрационный N 27723

 

 

Директор территориального фонда
обязательного медицинского страхования _________ ________________________
                                       (подпись)   (расшифровка подписи)

 

                                      М.П.

 

Главный бухгалтер                      _________ ________________________
                                       (подпись)   (расшифровка подписи)

 

Исполнитель: _____________ ___________ _____________________ _________
              (должность)   (подпись)  (расшифровка подписи) (телефон)

 

"__"__________________ 20 ___ Г.
    (дата составления)

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.