Приложение N 3. Форма справки об остатках денежных средств на счетах

Приложение N 3
к приказу Фонда
социального страхования РФ
от 8 февраля 2016 г. N 33

Форма

                                                           _____________________________________________

                                                           (наименование территориального органа Фонда

                                                           социального страхования Российской Федерации)

                                                           _____________________________________________

                                                                     (адрес места нахождения)

                                               Справка

                                об остатках денежных средств на счетах

Банк (филиал банка) ____________________________________________________________________________________

                     (полное или сокращенное наименование банка (филиала банка) в соответствии с Книгой

                                 государственной регистрации кредитных организаций)

     /-------------------\       /-----------------\

ИНН  | | | | | | | | | | |   КПП | | | | | | | | | |

     \-------------------/       \-----------------/

     /-----------------\

БИК  | | | | | | | | | |

     \-----------------/

В соответствии с запросом территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации от

_____________________ N __________________

в отношении ____________________________________________________________________________________________

                    (полное наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

Регистрационный номер            /-------------------------\   Код           /---------\

в территориальном органе Фонда   | | | | | | | | | | | | | |   подчиненности | | | | | |

социального страхования          \-------------------------/                 \---------/

Российской Федерации

          /-----------------------\         /-----------------\

ИНН/КИО   | | | | | | | | | | | | |   КПП   | | | | | | | | | |

          \-----------------------/         \-----------------/

представляет информацию об остатках денежных средств на следующих счетах, открытых указанному лицу

1	2	3	4	5	6
номер счета	дата открытия счета	дата закрытия счета	вид счета	цифровой код валюты счета (в соответствии с Общероссийским классификатором валют)	остаток денежных средств на счете *

Информация по следующим счетам отсутствует:

      /---------------------------------------\

    N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

      \---------------------------------------/

       /-----\

       | | | |

       \-----/

     (цифровой код валюты счета) в соответствии с Общероссийским классификатором валют.

Указанная информация представляется по состоянию на "___" ____________ 20___ г.

Уполномоченный представитель банка (филиала банка)    _____________   ____________    _________  ______

                                                       (должность)      (Ф.И.О.)      (подпись)  (дата)

                                                                     М.П.

_____________________________

* суммы указываются в рублях и копейках в единицах валюты счета