Приложение N 3. Анкета

Приложение N 3
к постановлению главы
администрации области
от 17 апреля 2003 г. N 226

Анкета

Руководителю (должность)

предприятия, организации

(юридическое название)

Ф.И.О. руководителя

Уважаемый (ая)

     ____________________________________________________________________

              (и.о. руководителя предприятия, организации)

     ____________________________________________________________________

                   Администрация Новосибирской области

     ____________________________________________________________________

          (наименование структурного подразделения - куратора)

проводит мониторинг предприятий и организаций - крупнейших налогоплательщиков Новосибирской области, для своевременного принятия комплекса мер по устранению причин, ведущих к ухудшению их финансово-экономического состояния. Просим заполнить данную анкету и вернуть в структурное подразделение администрации области до 10-го числа следующего месяца.

                         Мониторинг предприятий

                      _____________(отчетный месяц)

                        Данные за отчетный месяц

     Объем произведенной продукции,

     работ, услуг, тыс.руб.

     (в оптовых ценах предприятия)

     Среднесписочная численность

     работников, человек

     Среднемесячная заработная плата

     Просим Вас привести данные по следующим показателям:

                                            /---------------------------\

                                            |Данные     |Данные за      |

                                            |за отчетный|соответствующий|

                                            |период     |период         |

                                            |нарастающим|прошлого       |

                                            |итогом с   |года           |

                                            |начала года|               |

                                            \---------------------------/

     1. Внеоборотные активы                 /---------------------------\

                                            |           |               |

                                            \---------------------------/

     2. Основные средства                   /---------------------------\

                                            |           |               |

                                            \---------------------------/

     3. Долгосрочные финансовые вложения    /---------------------------\

                                            |           |               |

                                            \---------------------------/

     4. Кредиторская задолженность          /---------------------------\

                                            |           |               |

                                            \---------------------------/

     в том числе:                           /---------------------------\

     в бюджетную систему области            |           |               |

     в социальные внебюджетные фонды        |           |               |

     (соц.налог)                            \---------------------------/

     5. Собственные средства для            /---------------------------\

       финансирования долгосрочных          |           |               |

       инвестиций и финансовых вложений     \---------------------------/

     6. Выручка от реализации товаров,      /---------------------------\

       продукции, работ, услуг              |           |               |

                                            \---------------------------/

     7. Доля бартера и зачетов в выручке    /---------------------------\

       предприятия (%)                      |           |               |

                                            \---------------------------/

     8. Темпы роста прибыли в % к           /---------------------------\

       предыдущему месяцу                   |           |               |

                                            \---------------------------/

     9. Убыток от реализации продукции      /---------------------------\

                                            |           |               |

                                            \---------------------------/

Указать основные причины ухудшения финансово-экономического состояния предприятия:

Подпись руководителя