Приложение. Направление на медицинское освидетельствование

Приложение
к Инструкции (п. 7)

Рекомендуемый образец

Угловой штамп                               Начальнику (руководителю)

воинской части                         __________________________________

(центрального органа                     (наименование военно-медицинской

военного управления,                   __________________________________

организации Вооруженных                    (медицинской) организации)

Сил)

                                НАПРАВЛЕНИЕ

                    на медицинское освидетельствование

     1. Направляется  на  медицинское освидетельствование для определения

_________________________________________________________________________

              (цель медицинского освидетельствования,

_________________________________________________________________________

   причина направления: заключение нового контракта, для прохождения

_________________________________________________________________________

        военной службы, предстоящее увольнение с военной службы

_________________________________________________________________________

    по организационно-штатным мероприятиям, по достижении предельного

_________________________________________________________________________

         возраста пребывания на военной службе и другие причины)

_________________________________________________________________________

(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии), день, месяц, год

_________________________________________________________________________

     рождения освидетельствуемого, воинская должность, специальность)

_________________________________________________________________________

     2. Призван на военную службу _______________________________________

                                          (день, месяц, год призыва

_________________________________________________________________________

           на военную службу, наименование призывной комиссии

_________________________________________________________________________

       муниципального образования субъекта Российской Федерации)

     3. Поступил на военную службу по контракту _________________________

                                                    (день, месяц, год

_________________________________________________________________________

             поступления на военную службу по контракту,

_________________________________________________________________________

       наименование воинской части (организации Вооруженных Сил),

_________________________________________________________________________

          осуществившей отбор на военную службу по контракту)

     4. Контракт заключен до ____________________________________________

                                         (день, месяц, год)

     Заключение    военно-врачебной     комиссии      прошу     направить

_________________________________________________________________________

  (наименование и почтовый адрес воинской части (центрального органа

_________________________________________________________________________

           военного управления, организации Вооруженных Сил)

     Командир (руководитель, начальник) _________________________________

                                           (воинское звание, подпись,

_________________________________________________________________________

                           инициал имени, фамилия)

М.П.