Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к Закону Новосибирской области

"О выборах глав муниципальных

образований в Новосибирской области"

В муниципальную избирательную комиссию

__________________________________________

(наименование муниципального образования)

от _________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина)

Заявление

На основании подпункта "а" пункта 4 статьи 27 (или подпункта "а" пункта 20 статьи 28) Закона Новосибирской области "О выборах глав муниципальных образований в Новосибирской области" даю свое согласие баллотироваться на должность главы муниципального образования

_________________________________________________________________________

                (наименование муниципального образования)

О себе сообщаю: родился 22 марта 1948 г в г. Новосибирске, паспорт N 50 00 364536, выдан ПВС ОВД Первомайского района г. Новосибирска 28 апреля 2002 г., образование высшее, работаю генеральным директором ООО "Сибирский хлеб", проживаю в г. Новосибирске по ул. Лежена, 5, кв. 82, гражданин РФ, не судим. Являюсь участником общественно-политического объединения "Рассвет" (или ни к какому общественному объединению не принадлежу).

В случае моего избрания главой муниципального образования обязуюсь прекратить деятельность, не совместимую со статусом главы муниципального образования.

Подпись

Дата

Примечание:

1. Если у кандидата есть неснятая или непогашенная судимость, указываются номера статей Уголовного Кодекса РФ, на основании которых был осужден кандидат;

2. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства указывается наименование соответствующего иностранного государства, дата и основание его приобретения.

3. Если кандидат является депутатом представительного органа и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в заявлении указываются сведения об этом с указанием наименования представительного органа.