Приложение N 5. Подписной лист 1

Приложение N 5

к Закону Новосибирской области

"О выборах глав муниципальных

образований в Новосибирской области"

Подписной лист

                 Выборы главы муниципального образования

                ________________________________________

                (наименование муниципального образования)

                   "_____"_______________  ______ года

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  самовыдвижение  кандидатом  на

должность главы муниципального образования

_________________________________________________________________________

                (наименование муниципального образования)

________________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

родившегося _____________________________________________________________

                      (число, месяц, год рождения)

работающего _____________________________________________________________

          (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего в __________________________________________________________

         (наименование населенного пункта Российской Федерации)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места житель- ства	Серия и номер (номер), паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись	Дата внесения подписи
1.
2.

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер (номер), дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина (с

указанием наименования или кода выдавшего его органа), лица, собиравшего

подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

Кандидат: __________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указывается номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона.

В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства это отражается в подписном листе с указанием наименования соответствующего иностранного государства.

Если кандидат является депутатом представительного органа и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом с указанием наименования представительного органа.

В подписном листе указывается принадлежность кандидата к общественному объединению, если о своем членстве и статусе в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться.

Подделка подписного листа преследуется по статье 142 УК РФ.