Приложение А (справочное). Акт отбора проб

Приложение А
(справочное)

                               АКТ

                           ОТБОРА ПРОБ

                                       от "___" ______________ от 20___г.

Наименование предприятия (организации):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес предприятия (организации):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель предприятия (организации):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место отбора проб:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Отбор следующих проб произведен лицами (организация, должность, ФИО):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в присутствии следующих лиц (ФИО)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1. Сведения о пробе

1.1 Наименование пробы (проб), сорт, вид, марка: ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.2 Изготовитель:

                             /-----------------\             /----------\

1.3 Страна-изготовитель      \-----------------/  1.4 Регион \----------/

1.5 Фирма-изготовитель, юридический адрес: ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

------------------------------------------------------------------------\

1.6 Дата изготовления     |-------------|1.8 Размер партии  /-----------|

1.7 Срок годности         \---------------------------------------------/

1.9 Номер партии           /--------------------------------------------\

1.10. НД на продукцию      \--------------------------------------------/

2. Сведения о пробе: 2.1 Упаковка: (нужное подчеркнуть)

Стекло     Пластик      Стекло + пластик      В упаковке     Без упаковки

Потребительская упаковка

2.2. Условия хранения:

t (°С) хранения пробы, влажность

2.3 Всего отобрано лабораторных проб для испытаний

        /-----------\              /------\                   /---------\

Кол-во  \-----------/   Вес, объем \------/ Единица измерений \---------/

2.4 Всего отобрано контрольных проб

        /-----------\              /------\                   /---------\

Кол-во  \-----------/   Вес, объем \------/ Единица измерений \---------/

Дополнительная информация:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Отбор проб проведен в соответствии с НД (ГОСТ и др):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Пробы отобраны с целью:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     /--------------------------------------------------\

Место хранения       \--------------------------------------------------/

Акт составлен в __________ экземплярах:

1-й экземпляр:

_________________________________________________________________________

2-й экземпляр:

_________________________________________________________________________

3-й экземпляр:

_________________________________________________________________________

Заявитель на возврат проб не претендует

Подписи лиц осуществляющих отбор проб и присутствующих при отборе:

Подпись	Ф.И.О