Приложение N 7. Заявление о выплате страховой суммы (форма)

Приложение N 7
к приказу Министра обороны РФ
от 24 декабря 2015 г. N 833

Форма

                                 Руководителю____________________________

                                         (наименование страховщика

                                 ________________________________________

                                 по обязательному государственному

                                 страхованию)

                                 от______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                 _______________________________________,

                                 проживающего по адресу:_________________

                                 _______________________________________,

                                    документ, удостоверяющий личность,

                                 серия______N____________________________

                                 выдан___________________________________

                                             (кем и когда выдан)

                                 Контактный телефон___________________

Заявление
о выплате страховой суммы

     Прошу   Вас   рассмотреть вопрос   о выплате страховой суммы      по

обязательному государственному страхованию в связи с гибелью (смертью)

_________________________________________________________________________

          (воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

                   погибшего (умершего) военнослужащего)

     Выплату прошу произвести через:_____________________________________

                                    (наименование учреждения, отделения

_________________________________________________________________________

     (филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета)

     В соответствии с     пунктом 2.1 статьи 11  Федерального закона   от

28 марта 1998 г. N 52-ФЗ я,_________________________________, отказываюсь

от     получения   страховых    сумм по обязательному    государственному

страхованию,    причитающихся мне согласно   другим федеральным законам и

нормативным правовым актам Российской Федерации.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

"____"__________20____г.

     Подпись заявителя_____________________________

     Подпись__________________________________удостоверяю.

              (фамилия, инициалы заявителя)

_________________________________________________________________________

 (должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего должностного

_________________________________________________________________________

                 лица воинской части (военного комиссариата)

     М.П.

     В личном деле (учетно-послужных документах)_________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество

                                                      (при наличии)

значатся члены семьи:

     супруг(а)__________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий(ая)_________________________________________________________;

                                   (полный почтовый адрес)

     дети_______________________________________________________________,

             (фамилии, имена, отчества (при наличии), даты рождения)

проживающие_____________________________________________________________;

                            (полный почтовый адрес)

     мать_______________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающая_____________________________________________________________;

                             (полный почтовый адрес)

     отец_______________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий______________________________________________________________

                           (полный почтовый адрес)

        Должностное лицо воинской части (военного комиссариата)

_____________ ___________ _______________________________________________

  (должность)  (подпись)            (инициал имени, фамилия)

М.П.

Примечания: 1. В случае отсутствия одного из членов семьи застрахованного лица в соответствующей строке указывается причина отсутствия.

2. В случае гибели (смерти) одного из членов семьи застрахованного лица указываются дата, серия и номер свидетельства о смерти.