Приложение N 3. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая при гибели (смерти) застрахованного лица в период прохождения военной службы, военных сборов (форма)

Приложение N 3
к приказу Министра обороны РФ
от 24 декабря 2015 г. N 833

Форма

Угловой штамп

воинской части

(военного комиссариата)

Справка
об обстоятельствах наступления страхового случая при гибели (смерти) застрахованного лица в период прохождения военной службы, военных сборов

N______                                       "____"_____________20____г.

________________________________________________________________________,

         (воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

проходивший военную службу (военные сборы) в войсковой части____________,

относящейся к Министерству обороны Российской Федерации, погиб (умер)

"_____"__________20_____г. вследствие увечья (ранения, травмы, контузии),

заболевания _____________________________________________________________

                 (окончательный диагноз в соответствии с заключением

________________________________________________________________________,

                (справкой) военно-медицинской организации)

полученного в период прохождения военной службы, при обстоятельствах:

_________________________________________________________________________

 (указываются обстоятельства в соответствии с рапортом по факту гибели

_________________________________________________________________________

 (смерти) военнослужащего, материалами административного расследования,

_________________________________________________________________________

        расследования, проводимого органами дознания (следствия),

_________________________________________________________________________

                     вынесенными судебными решениями)

     С военной службы уволен приказом____________________________________

от "____"_________20_____г. N____.

     По факту гибели (смерти)______________________________уголовное дело

                                    (фамилия, инициалы)

____________________________________

(возбуждалось или не возбуждалось)

     В личном деле (учетно-послужных документах)_________________________

                                                   (фамилия, инициалы)

значатся члены семьи:

     супруг(а)__________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий(ая)_________________________________________________________;

                             (полный почтовый адрес)

     дети_______________________________________________________________,

             (фамилии, имена, отчества (при наличии), даты рождения)

проживающие_____________________________________________________________;

                           (полный почтовый адрес)

     мать_______________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающая_____________________________________________________________;

                            (полный почтовый адрес)

     отец_______________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий______________________________________________________________

                         (полный почтовый адрес)

     Справка  выдана  для направления   страховщику   по    обязательному

государственному страхованию   для принятия  решения о выплате  страховой

суммы.

     Должностное лицо воинской части (военного комиссариата)

_____________________________________________

(должность, подпись, инициал имени, фамилия)

     М.П.

Примечания: 1. В случае отсутствия одного из членов семьи застрахованного лица в соответствующей строке указывается причина отсутствия.

2. В случае гибели (смерти) одного из членов семьи застрахованного лица указываются дата, серия и номер свидетельства о смерти.