Приложение 1. Протокол письменного согласия испытуемого, принимающего участие в эргономических исследованиях при воздействии тепла и холода

Приложение 1

Протокол
письменного согласия испытуемого, принимающего участие в эргономических исследованиях при воздействии тепла и холода

Конфиденциально.

Ф.И.О. _____________________________________________

Возраст _______ лет. Пол ________

Адрес: _____________________________________________

1. Я даю согласие на участие в качестве испытуемого в исследовании ________________________________________________________________, проводимом ______________________ при ___________________________

2. Я получил объяснения о природе и цели этого исследования и любых рисках для моего здоровья, которые могут иметь место ____________________

3. Я согласен давать точную информацию о моем здоровье и быть обследованным медицинским работником, если это будет необходимо. Я согласен, чтобы мой лечащий врач предоставил информацию о моей истории болезни медицинскому работнику, принимающему участие в эксперименте (независимый медицинский работник). Я понимаю, что вся информация о моем здоровье останется конфиденциальной.

4. Я согласен тесно сотрудничать с исследователем и не скрывать любой информации, способной изменить результаты исследований.

5. Во время цикла исследований, на которые я даю свое согласие, я не буду участвовать в качестве субъекта в любом другом эксперименте, до того, как не проинформирую об этом своего исследователя и не получу на это его согласия.

6. Я понимаю, что свободен в выборе прервать свое письменное согласие на участие в исследовании в любое время без объяснения причин.

Подпись __________________ Дата _____________

Заявление исследователя.

В связи с проведением исследований, описанных выше, я объяснил испытуемому _______________________________ природу и цель исследования и предполагаемый риск участия в нем.

Подпись __________________ Дата _____________