Приложение. Протокол решения врачебной комиссии медицинской организации

Приложение
к Порядку

                            Протокол решения

               врачебной комиссии медицинской организации

Наименование медицинской организации ____________________________________

              Протокол N ______ от "__" __________ 20__ г.

                            Состав комиссии:

Председатель:

Главный врач "ГБУЗ ГП N ____ ДЗМ"

_______________________________________

                 (ФИО)

Члены комиссии:

Зам. гл. врача по мед. части

_______________________________________

                 (ФИО)

Внештатный специалист округа

по профилю _____________

_______________________________________

                 (ФИО)

Клинический фармаколог

_______________________________________

                 (ФИО)

Ф.И.О. пациента:

_________________________________________________________________________

Дата рождения пациента: "__" __________ ____ г.

Код льготы: _____________________________________________________________

Диагноз:

основной: _______________________________________________________________

сопутствующий: __________________________________________________________

осложнения: _____________________________________________________________

Консультации специалистов: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Консультация главного (окружного) внештатного специалиста по профилю

(заключение-обоснование): _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Консультация клинического фармаколога (заключение - обоснование)

_________________________________________________________________________

1. ПРИЧИНОЙ  НЕОБХОДИМОЙ  ЗАМЕНЫ  РАННЕЕ  НАЗНАЧЕННОГО  ЛП  ЯВЛЯЕТСЯ  ЕГО

НЕЭФФЕКТИВНОСТЬ: Нет/Да

     Представлена Карта извещения  о  развитии  неблагоприятной  побочной

     реакции или неэффективности лекарственного средства

     Нет/Да (заполнена и информативна)/Да (заполнена, не информативна)

     Клинические    методы,    подтверждающие    неэффективность    ранее

     назначенного ранее ЛП (в т.ч. отсутствие положительной  динамики  со

     стороны качества жизни): ___________________________________________

     Лабораторные  методы,  подтверждающие  неэффективность  назначаемого

     ранее ЛП: __________________________________________________________

     Инструментальные методы, подтверждающие неэффективность назначаемого

     ранее ЛП: __________________________________________________________

     Проведена консультация аллерголога (в случаях развития лекарственной

     аллергии): Нет/Да

        ФИО аллерголога, дата и место консультирования: _________________

        Заключение аллерголога: _________________________________________

     Представлена    копия    медицинской    документации   (амбулаторная

     карта/выписка), в которой зафиксирован  факт  неэффективности  ранее

     назначенного ЛП: Нет/Да

2. ПРИЧИНОЙ НЕОБХОДИМОЙ ЗАМЕНЫ РАНЕЕ НАЗНАЧЕННОГО  ЛП  ЯВЛЯЕТСЯ  РАЗВИТИЕ

НЕБЛАГОПРИЯТНОЙ ПОБОЧНОЙ РЕАКЦИИ (НПР): Нет/Да

     Представлена Карта извещения  о  развитии  неблагоприятной  побочной

     реакции или неэффективности лекарственного средства

     Нет/Да

     Клинические методы, подтверждающие НПР при  применении  назначенного

     ранее ЛП: __________________________________________________________

     Лабораторные методы, подтверждающие НПР при применении  назначенного

     ранее ЛП: __________________________________________________________

     Инструментальные   методы,   подтверждающие   НПР   при   применении

     назначенного ранее ЛП: _____________________________________________

3. ПРИЧИНОЙ НЕОБХОДИМОЙ ЗАМЕНЫ РАННЕЕ НАЗНАЧЕННОГО ЛП ЯВЛЯЕТСЯ  ВЫЯВЛЕНИЕ

ГЕНЕТИЧЕСКИХ ПРЕДИКТОРОВ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ ИЛИ РАЗВИТИЯ  ПОБОЧНЫХ  РЕАКЦИЙ:

Нет/Да

     Какие выявлены генетические предикторы, ассоциированные с  развитием

     НПР/неэффективности ЛП (указать генотипы): _________________________

     Где и когда выполнялось фармакогенетическое тестирование: __________

     Представлено     официальное     заключение     фармакогенетического

     тестирования: Нет/Да

4. ПРИЧИНОЙ НЕОБХОДИМОЙ ЗАМЕНЫ РАННЕЕ НАЗНАЧЕННОГО ЛП ЯВЛЯЕТСЯ  ВЫЯВЛЕНИЕ

ТОКСИЧЕСКИХ ИЛИ СУБТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ  КОНЦЕНТРАЦИЙ  ЛП  В  ПЛАЗМЕ  ПРИ  ЕГО

ДОЗИРОВАНИИ В СООТВЕТСТВИИ  С  ИНСТРУКЦИЕЙ  ПО  МЕДИЦИНСКОМУ  ПРИМЕНЕНИЮ:

Нет/Да

     Значение концентрации ЛП в плазме с указанием референтных  значений:

     ____________________________________________________________________

     Где и когда выполнялось исследование: ______________________________

     Представлено официальное заключение об определении концентрации ЛП в

     плазме: Нет/Да

5. ПРИЧИНОЙ ЗАМЕНЫ РАННЕЕ НАЗНАЧЕННОГО ЛП ЯВЛЯЮТСЯ ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ: Нет/Да

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

НАИМЕНОВАНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА ___________________________________

_________________________________________________________________________

ОБОСНОВАНИЕ НАЗНАЧЕНИЯ ДАННОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

РЕШЕНИЕ:

На  основании  вышеизложенного,  просим  разрешить  выписку  ЛП  (указать

торговое наименование, дозу, форму выпуска,  кратность  приема  в  сутки,

пути введения, длительность приема лекарственного препарата): ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Расчет количества препарата на: курс приема, месяц, год.

(количество таблеток, капсул, ампул, небул и т.д. - нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

Количество упаковок препарата сроком на (месяц, год)

(с указанием фасовки, согласно ГРЛС)

________________________________________________________________________,

__________________________________ по клиническим (жизненным) показаниям.

Подписи членов комиссии:

Главный врач "ГБУЗ ГП N ____ ДЗМ" _______________________________________

                                              (подпись, дата)

Зам. гл. врача по мед. части ____________________________________________

                                           (подпись, дата)

(При необходимости приглашенные специалисты)

Внештатный специалист округа по профилю _________________________________

                                                 (подпись, дата)

Клинический фармаколог __________________________________________________

                                        (подпись, дата)

М.П.