Приложение 1. Предварительная заявка на участие в соревнованиях

Приложение 1

ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ЗАЯВКА

На участие в ___________________________ от _____________________________

              наименование соревнований       наименование организации

N	Фамилия, имя, отчество участника (полностью)	Дата рождения (полностью)	Весовая категория	Спортивный разряд, звание	Субъект Российской Федерации, город	Физкультурно-спортивное объединение, ведомство	Фамилия, имя, отчество тренера (полностью)	Виза врача

Руководитель органа исполнительной

власти субъекта Российской Федерации

в области физической культуры и спорта         Подпись       Фамилия И.О.

Представитель команды                          Подпись       Фамилия И.О.

"__" ____________ 201__ г.