Приложение 7. Дневник социального работника

Приложение 7
к приказу Департамента
социальной защиты населения г. Москвы
от 24 августа 2015 г. N 721

                      ГБУ "______________________"

                      Филиал "___________________"

            Отделение социального обслуживания на дому граждан

              пожилого возраста и инвалидов N ______________

                           Дневник N _________

                          социального работника

                    ________________________________

                     (Ф.И.О. социального работника)

Дата начала:                                             Директор Центра:

"__" __________ 201_ г.                            ______________________

                                                       (Ф.И.О., тел.)

Дата окончания:                                    Заместитель директора:

"__" __________ 201_ г.                            ______________________

                                                       (Ф.И.О., тел.)

Срок хранения 1 год                                      Зав. отделением:

                                                   ______________________

                                                       (Ф.И.О., тел.)

                   Данные получателя социальных услуг

     1. Ф.И.О.: _________________________________________________________

     2. Дата рождения: __________________________________________________

     3. Домашний адрес, телефон: ________________________________________

     4. Номер индивидуальной программы предоставления  социальных  услуг:

_________________________________________________________________________

     5.  Кто  и когда принял решение о признании нуждающимся в социальном

обслуживании на дому: решение РУСЗН ___________________ района N ________

от "__" ______________ 201_ г.

     6. Номер, срок действия договора: договор N _____ от "__" __________

201_ г.

     7. Ф.И.О., контактный телефон близких родственников: _______________

_________________________________________________________________________

Заказ услуг (дата), полученные средства, документы

Исполнение заказа (услуг), расход денежных средств, временные затраты

Код услуги, уровень (ТУ1, ТУ2), трудоемкость (ЕТ)

Возврат денежных средств, документов

Подпись получателя соц. услуг за заказ и услуги

Подпись соц. раб