Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 7. Дневник социального работника
Приложение 7
к приказу Департамента
социальной защиты населения г. Москвы
от 24 августа 2015 г. N 721
ГБУ "______________________"
Филиал "___________________"
Отделение социального обслуживания на дому граждан
пожилого возраста и инвалидов N ______________
Дневник N _________
социального работника
________________________________
(Ф.И.О. социального работника)
Дата начала: Директор Центра:
"__" __________ 201_ г. ______________________
(Ф.И.О., тел.)
Дата окончания: Заместитель директора:
"__" __________ 201_ г. ______________________
(Ф.И.О., тел.)
Срок хранения 1 год Зав. отделением:
______________________
(Ф.И.О., тел.)
Данные получателя социальных услуг
1. Ф.И.О.: _________________________________________________________
2. Дата рождения: __________________________________________________
3. Домашний адрес, телефон: ________________________________________
4. Номер индивидуальной программы предоставления социальных услуг:
_________________________________________________________________________
5. Кто и когда принял решение о признании нуждающимся в социальном
обслуживании на дому: решение РУСЗН ___________________ района N ________
от "__" ______________ 201_ г.
6. Номер, срок действия договора: договор N _____ от "__" __________
201_ г.
7. Ф.И.О., контактный телефон близких родственников: _______________
_________________________________________________________________________
|
Заказ услуг (дата), полученные средства, документы |
Исполнение заказа (услуг), расход денежных средств, временные затраты |
Код услуги, уровень (ТУ1, ТУ2), трудоемкость (ЕТ) |
Возврат денежных средств, документов |
Подпись получателя соц. услуг за заказ и услуги |
Подпись соц. работника |
|
|
на бесплатной основе |
на условиях оплаты |
|||||
|
Оказание услуг в _____________ (месяц) 2015 г. | ||||||
|
Заказ на __.__.201_ г. |
Дата посещения __.__.201_ г. (в соответствии с графиком посещения) |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заказ на __.__.201_ г. |
Дата посещения __.__.201_ г. (в соответствии с графиком посещения) |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заказ на __.__.201_ г. |
Дата посещения __.__.201_ г. (в соответствии с графиком посещения) |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заказ на __.__.201_ г. |
Дата посещения __.__.201_ г. (в соответствии с графиком посещения) |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Трудоемкость услуг за __________ (месяц) 201 года: ТУ1= ______ ЕТ, ТУ2= ______ ЕТ | ||||||
На последней странице Дневника:
(на отдельном листке, приклеенном на месте, где прошивается Дневник)
Прошито
Пронумеровано
Общее количество страниц ______
Дата __________________________
Подпись _______________________
Подпись _______________________