Приложение 4. Направление на генотипирование вич

Приложение 4

НАПРАВЛЕНИЕ
НА ГЕНОТИПИРОВАНИЕ ВИЧ

Дата забора крови: "___" ____________ 20__ г.      Код пациента _________

                                                              /--\   /--\

Фамилия: __________ Имя: ________ Отчество: __________ Пол: м |  | ж |  |

                                                              \--/   \--/

Дата рождения: _________ Место проживания (по регистрации): _____________

_________________________________________________________________________

Место фактического проживания (если отличается): ________________________

_________________________________________________________________________

Регион, в котором предположительно произошло заражение ВИЧ пациента _____

_________________________________________________________________________

Дата 1-го иммуноблота ВИЧ+: _____________________ Результаты  предыдущего

                    /--\      /--\

обследования на ВИЧ |  | ВИЧ- |  | ВИЧ+/-

                    \--/      \--/

Дата предыдущего обследования ____________, вид проведенного исследования

__________________________

Стадия ВИЧ-инфекции: ________ Содержание CD4+ Т-кл.: _____________ кл/мкл

Дата исследования ___________________________

Вирусная нагрузка ВИЧ, ______________ копий/мл

Дата исследования __________________

Код обследования на ВИЧ _________ Код заражения ВИЧ ___________

Год, месяц инфицирования ВИЧ _________ _____

                         /--\    /--\

Получал ли АРВ-препараты |  | Да |  | Нет Укажите все препараты,  которые

                         \--/    \--/

получал пациент _________________________________________________________

Направляющая организация: _______________________________________

Тел.: ________________ Факс: _____________

Email: __________________________ Ф.И.О. врача: _________________________

Подпись:____________

Коды для направлений на определение лекарственной резистентности ВИЧ

Код обследования на ВИЧ

108 - доноры (крови, биологических жидкостей органов и тканей)

115 - медицинский персонал, работающий с больными ВИЧ-инфекцией или инфицированным материалом

102 - больные наркоманией

103 - гомо- и бисексуалисты (МСМ)

104 - больные заболеваниями, передающимися половым путём

112 - лица, находившиеся в местах лишения свободы

113 - обследованные по клиническим показаниям

109 - беременные (доноры плацентарной и абортной крови)

118 - прочие

120 - обследованные при эпидемиологическом расследовании

200 - иностранные граждане

Коды причин заражения ВИЧ

100 - гомосексуальная связь с гомо/бисексуальным партнером, не употребляющим наркотики

101 - гомосексуальная связь с наркопотребителем

104 - гетеросексуальная связь с бисексуальным партнером, не употребляющим наркотики

105 - гетеросексуальная связь с гетеросексуальным партнером, не употребляющим наркотики

106 - гетеросексуальная связь с инъекционным потребителем наркотиков

108 - наркотический контакт с инфицированным ВИЧ партнёром

107 - бытовой парентеральный контакт с ВИЧ-инфицированным

109 - переливание крови/пересадка органов от инфицированного ВИЧ донора

110 - заражение ВИЧ, связанное с оказанием медицинской помощи

111 - заражение детей от матерей во время беременности и родов

112 - заражение детей от матерей при грудном вскармливании

113 - заражение матерей от детей при грудном вскармливании

114 - другая причина, указать