Приложение 2. Карта эпидемиологического расследования случая ВИЧ-инфекции

Приложение 2

Карта эпидемиологического расследования случая ВИЧ-инфекции N ___________

1. Ф.И.О. _______________________________________________________________

2. Пол ______ 3. Дата рождения _____________ 4. Гражданство _____________

5. Место жительства _____________________________________________________

6. Место регистрации ____________________________________________________

7. Место работы или учебы _______________________________________________

8.Образование ___________________________________________________________

9. Профессия должность ______________ 10. Семейное положение ____________

11. Сведения о членах семьи и детях:

Ф.И.О.	Пол	Дата рождения	Адрес	ВИЧ-статус на момент эпидобследования

(при  наличии  эпидпоказаний данные об обследовании детей внести в список

N 4)

12. Сообщение о больном получено /____/____/___/ из учреждения __________

13. Код обследования больного _________, причина обращения ______________

Место забора крови ______________________________________________________

14.  Данные  лабораторных  исследований, на основании которых установлено

ВИЧ-инфицирование

Дата	Место проведения обследования	ИФА	ИБ	Другие

15. Диагноз  ВИЧ-инфекция  подтвержден:  лабораторно,  эпидемиологически,

клинически

Дата начала эпидрасследования	Дата осмотра инфекционистом	ФИО лечащего врача	Стадия ВИЧ	Дата окончательного диагноза

16. Данные  о  предыдущих лабораторных исследованиях, на наличие АТ к ВИЧ

Дата	Место проведения обследования	ИФА	ИБ	Причина обследования

17. МО по месту жительства ______________________________________________

18. Являлся  ли  инфицированный  ВИЧ реципиентом крови, препаратов крови,

спермы, органов, тканей: Да Нет

Дата	Реципиентом чего являлся	Страна, город, учреждение, где производилось переливание крови, пересадка органов и т.п.

19. Проводились ли парентеральные вмешательства в медицинских учреждениях

(операции, роды, аборты, в/в и в/м инъекции, удаление зубов и т.п.)

за последние 10 лет: Да Нет

Дата	Наименование манипуляции	Страна, город, учреждение, где производились манипуляции

20. Являлся ли донором крови, спермы, органов, тканей: Да Нет

Дата	Донором чего являлся	Страна, город, учреждение, где производилось забор крови, органов и т.п.

21. Для   медицинских   работников,   характер   работы   которых  связан

с  парентеральными  вмешательствами: были ли аварии, порезы, уколы и т.п.

в процессе оказания помощи пациенту: Да Нет Дата ________________________

Вид аварийной ситуации___________________________________________________

объем профилактики ___________________________________

22. Наличие  в анамнезе заболеваний, передаваемых половым путем (сифилис,

гонорея,  герпес,  язвы половых органов, трихомониаз, гепатит В, С и др.)

или воспалительных заболеваний мочеполовой системы: Да Нет

Дата	Диагноз

23. Наличие в анамнезе заболеваний с лихорадкой, увеличением лимфоузлов и

другими симптомами острой инфекции : Да Нет

Дата	Симптомы/Диагноз

24. Имелись ли половые связи с потребителями наркотиков: Да Нет

25. Имелись ли половые связи с работниками коммерческого секса: Да Нет

26. Вступал  ли  в  половые  связи с целью получения за это материального

вознаграждения: Да Нет

27. Использовал ли  презерватив  при половых контактах: Да Нет, как часто

____________________

28. Имелись  ли половые  связи  с  лицами  противоположного пола : Да Нет

Количество ___________

29. Имелись  ли  половые  связи  с лицами своего пола : Да Нет Количество

______________________

30. Употреблял ли наркотики внутривенно: Да Нет Сроки ___________________

Вид наркотика ___________

31. Вводил  ли  наркотики  внутривенно одним шприцем или иглой с другими:

Да Нет

32. Покупал ли готовый раствор наркотика: Да Нет

33. Набирал  ли  в  индивидуальный  шприц  раствор  наркотика  из   общей

с другими емкости: Да Нет

34. Промывал  ли  индивидуальный  шприц в общей с другими емкости: Да Нет

35. Использовал  ли  каждый  раз для введения наркотика новый одноразовый

шприц: Да Нет

36. Стерилизовал ли индивидуальный шприц после употребления: Да Нет

37. Имелись  ли другие  факторы  риска заражения (татуировка нестерильным

инструментарием, другие парентеральные контакты) Сроки _________________,

Место ___________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Наиболее вероятная причина заражения: (подчеркнуть)

- Гомосексуальный контакт, в т.ч. с потребителем наркотиков

- Гетеросексуальный контакт в т.ч. с потребителем наркотиков

- Контакт при внутривенном введении наркотиков

- Медицинский контакт, в т.ч. при исполнении профессиональных

обязанностей

- Реципиент  инфицированной  ВИЧ-крови,  биологических жидкостей, оганов,

тканей

- Заражение детей от матерей во время беременности и родов

- Заражение детей от матерей при грудном вскармливании

- Заражение матерей от детей при грудном вскармливании

- Другой, указать _______________________________________________________

- Нет данных

2. Указать вероятные сроки заражения ____________________________________

3. Вероятный источник заражения _________________________________________

4. Вероятная территория заражения _______________________________________

5. Проведенные мероприятия по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции

_________________________________________________________________________

- Даты проведения до- и послетестового консультирования больного

ВИЧ-инфекцией /_____/_______________/_________/ Консультант _____________

Дата заполнения _____ "________" _____ г. Ф.И.О. эпидемиолога ___________

Наименование учреждения, где проводилось эпидрасследование ______________

Список N 1. Контакты по медицинскому учреждению

Ф.И.О.	Адрес, тел.	Вид контакта	Дата контакта	Данные об обследовании
				Дата	Результат
1.
1.
2.
3.
4.
5.

Список N 2 Половые контакты

Ф.И.О.	Адрес, тел.	Использование презерватива	Продолжит. контакта с.. по..	Данные об обследовании на ВИЧ
				Дата	Результат
1.
2.
3.
4.
5.

Список N 3 Контакты при употреблении наркотиков

Ф.И.О.	Адрес, тел.	Вид наркотика	Продолжит. контакта с.. по..	Данные об обследовании на ВИЧ
				Дата	Результат
1.
2.
3.
4.
5.

Список N 4 Заполняется на детей ВИЧ-инфицированных родителей и при наличии эпидпоказаний родителей ВИЧ-инфицированных детей

Ф.И.О.	Родственная связь	Дата обследования	Результат

1. Вскармливание   (грудное,   искусственное,   вскармливание   донорским

молоком) ______________

2. Наличие мероприятий по химиопрофилактике вертикальной передачи Да  Нет

в период беременности ___________________, в родах _____________________,

новорожденному _____________

Указать конкретные схемы АРВП, сроки ____________________________________