Приложение. Наряд-допуск на производство работ с повышенной опасностью

Приложение
к Правилам по охране труда в сельском
хозяйстве, утвержденным приказом
Министерства труда и социальной защиты РФ
от 25 февраля 2016 г. N 76н

Рекомендуемый образец

НАРЯД-ДОПУСК
НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ С ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТЬЮ
N ___________

_________________________________________________________________________

                       (наименование организации)

1. Наряд

1.1. Производителю работ ________________________________________________

                             (должность, наименование подразделения,

                                        фамилия и инициалы)

с бригадой в составе ___________ человек поручается произвести  следующие

работы: _________________________________________________________________

         (содержание, характеристика, место производства и объем работ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.2. Вредные и опасные производственные факторы,  которые  действуют  или

могут  возникнуть  независимо  от  выполняемой   работы   в   местах   ее

производства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.3. При подготовке и производстве работ необходимо выполнить следующие мероприятия по охране труда:

N п/п	Наименование мероприятий	Срок исполнения	Ответственный исполнитель

1.4. Начать работы:   в _____ час. _____ мин "___" _________ 20___ г.

1.5. Окончить работы: в _____ час. _____ мин "___" _________ 20___ г.

1.6. Наряд выдал руководитель работ _____________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование должности, фамилия и инициалы, подпись)

1.7. С условиями работы ознакомлены:

Производитель работ _________ "__" ________ 20__ г. _____________________

                    (подпись)                        (фамилия и инициалы)

Допускающий         _________ "__" ________ 20__ г. _____________________

                    (подпись)                        (фамилия и инициалы)

2. Допуск

2.1. Инструктаж по охране труда в объеме инструкций _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указать наименования или номера инструкций, по которым

                        проведен инструктаж)

проведен бригаде в составе _______________ человек, в том числе:

N п/п	Фамилия и инициалы лица, получившего инструктаж	Профессия (должность), квалификация, группа по электробезопасности	Подпись лица, получившего инструктаж	Подпись лица, проводившего инструктаж

2.2. Мероприятия по охране труда выполнены. Производитель работ и члены бригады с особенностями работ ознакомлены. Объект подготовлен к производству работ.

Допускающий к работе    _________ "___" _____________ 20___ г.

                        (подпись)

2.3. С условиями работ ознакомлен и наряд-допуск получил

Производитель работ     _________ "___" _____________ 20___ г.

                        (подпись)

2.4. Подготовку рабочего места проверил. Разрешаю приступить к производству работ.

Руководитель работ      _________ "___" _____________ 20___ г.

                        (подпись)

3. Производство работ

3.1. Оформление ежедневного допуска на производство работ

Оформление начала производства работ			Оформление окончания работ
Начало работ (число, месяц, время)	Подпись производителя работ	Подпись допускающего	Окончание работ (число, месяц, время)	Подпись производителя работ	Подпись допускающего

3.2. Изменения в составе исполнителей работ:

Дата, время	Введен в состав исполнителей работ	Выведен из состава исполнителей работ	Фамилия и инициалы лица, разрешившего произвести изменения в составе исполнителей работ, подпись

3.3. Работы завершены, материалы, инструмент, приспособления убраны, работники с места производства работ выведены.

Наряд-допуск закрыт в ___ час. ___ мин  "___" ___________ 20___ г.

Производитель работ   _______________   "___" ___________ 20___ г.

                         (подпись)

Руководитель работ    _______________   "___" ___________ 20___ г.

                         (подпись)