Приложение N 4. Сведения о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях застрахованного

Приложение N 4
к приказу Министерства
труда и социальной защиты РФ
от 29 февраля 2016 г. N 79н

Форма

                                  _______________________________________

                                      (наименование территориального

                                     органа страховщика, назначающего

                                       и выплачивающего ежемесячную

                                             страховую выплату)

                                 СВЕДЕНИЯ

           о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях

                              застрахованного

Дата ______________                                  N __________________

     1. Данные о застрахованном:

фамилия, имя, отчество _________________________________________________,

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _________________.

     2. Данные о страхователе:

полное наименование ____________________________________________________,

регистрационный номер __________________________________________________,

ИНН/КПП ________________________/_______________________________________.

Сумма  заработной  платы, иных выплат и вознаграждений застрахованного за

20_____ год _____________________________________________________________

               (сумма цифрами и прописью, в случае отсутствия сведений

                          указать - "сведения отсутствуют")

Руководитель территориального органа

Пенсионного фонда Российской Федерации

____________________________   ___________   ____________________________

        (должность)             (подпись)             (Ф.И.О.)

Место печати

территориального органа

Пенсионного фонда

Российской Федерации

<< Приложение N 3. Порядок направления запроса в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о...		Приложение >> N 5. Порядок представления сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях застрахованного территориальным органом...
	Содержание Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 29 февраля 2016 г. N 79н "Об утверждении формы заявления застрахованного...