Приложение N 1. Заявление застрахованного о направлении запроса в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях

Приложение N 1
к приказу Министерства
труда и социальной защиты РФ
от 29 февраля 2016 г. N 79н

Форма

                         ________________________________________________

                              (наименование территориального органа

                            страховщика, назначающего и выплачивающего

                                   ежемесячную страховую выплату)

                         от застрахованного

                         ________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество полностью)

                         Паспортные данные:

                         серия _____ номер ____________ кем и когда выдан

                         ________________________________________________

                         Дата рождения __________________________________

                         Страховой номер индивидуального лицевого счета

                         (СНИЛС) ________________________________________

                         Адрес места жительства:

                         ________________________________________________

                         Контактный телефон  ____ (______) ______________

                                 Заявление                               

      застрахованного о направлении запроса в территориальный орган      

     Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений     

           о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях  

     В целях  исчисления  обеспечения  по  страхованию в виде ежемесячной

страховой выплаты прошу в соответствии с пунктом 7 статьи 12 Федерального

закона   от  24 июля 1998 г.   N 125-ФЗ   "Об   обязательном   социальном

страховании от несчастных  случаев  на  производстве  и  профессиональных

заболеваний" направить запрос в территориальный  орган  Пенсионного фонда

Российской Федерации о представлении сведений о  заработной  плате,  иных

выплатах  и  вознаграждениях  за  работу  (службу,  иную  деятельность) у

страхователя ____________________________________________________________

          (полное наименование организации (обособленного подразделения),

_________________________________________________________________________

         Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

за календарный 20_____ год.

     В соответствии с Федеральным законом  от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных"*   подтверждаю   свое   согласие   на  обработку  и

использование   территориальным   органом  Пенсионного  фонда  Российской

Федерации моих персональных данных о заработной  плате,  иных  выплатах и

вознаграждениях для подготовки  им  сведений  о  заработной  плате,  иных

выплатах и вознаграждениях и  представления  их  территориальному  органу

страховщика, назначающему и выплачивающему ежемесячную страховую выплату.

    ______________________             ___________________________

                                        (подпись застрахованного)

Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя, проверены,

заявление принято "___" _________20__г.,

зарегистрировано под N _____________________

М.П. ________________________________  _________  ___________________

       (должность, лица, принявшего    (подпись)  (инициалы, фамилия)

                 заявление)

_________________

     (дата)

_____________________________

     * Собрание   законодательства   Российской  Федерации,  2006,  N 31,

ст. 3451;  2009,  N 48,  ст. 5716;  N 52, ст. 6439; 2010, N 27, ст. 3407;

N 31,  ст. 4173,  4196;  N 49,  ст. 6409;  2011,  N 23,  ст. 3263;  N 31,

ст. 4701;  2013,  N 14,  ст. 1651;  N 30, ст. 4038; N 51, ст. 6683; 2014,

N 23, ст. 2927; N 30, ст. 4217, 4243.