Приложение N 4 к Административному регламенту. Заявление о предоставлении государственной услуги по назначению и выплате ежемесячного денежного пособия лицам, ставшим инвалидами вследствие ранения, контузии или увечья, полученных при исполнении обязанностей военной службы в ходе боевых действий

Приложение N 4
к Административному регламенту
департамента социального развития
и обеспечения прав граждан
на социальную защиту Новосибирской
области предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
ежемесячного денежного пособия лицам,
ставшим инвалидами вследствие ранения,
контузии или увечья, полученных
при исполнении обязанностей военной
службы в ходе боевых действий

                                            Начальнику отдела пособий и социальных

                                            выплат________________________________

                                            от ___________________________________

                                            проживающего (ей) по адресу: _________

                                            ______________________________________

                                            паспорт серия _________ номер ________

                                            кем выдан_____________________________

                                            дата выдачи___________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги по назначению и выплате ежемесячного денежного пособия лицам, ставшим инвалидами вследствие ранения, контузии или увечья, полученных при исполнении обязанностей военной службы в ходе боевых действий

      Прошу  назначить  ежемесячное  денежное  пособия  лицу,  ставшему  инвалидом

вследствие  ранения,  контузии или увечья,  полученных при исполнении обязанностей

военной службы в ходе боевых действий ____________________________________________

                                                    (ФИО заявителя)

      Прошу перечислять пособие  на счет _________________________________________

__________________________________________________________________________________

                 (N лицевого счета и реквизиты кредитного учреждения)

      ______________________                 _____________________________________

              (дата)                                   (подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

      1. _________________________________________________________________________

      2. _________________________________________________________________________

      3. _________________________________________________________________________

      4. _________________________________________________________________________

Обязуюсь информировать отдел пособий и социальных выплат ________________ о наступлении обстоятельств для прекращения выплаты пособия не позднее чем в 10-дневный срок.

Расписка

Заявление и документы гр. ___________________________________________ принял:

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)