Приложение N 3 к Административному регламенту. Заявление о предоставлении государственной услуги по назначению и выплате единовременного пособия беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

Приложение N 3
к Административному регламенту
департамента социального развития
и обеспечения прав граждан
на социальную защиту
Новосибирской области
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате единовременного
пособия беременной жене
военнослужащего, проходящего
военную службу по призыву

                                            Начальнику отдела пособий и социальных

                                            выплат________________________________

                                            ______________________________________

                                            от ___________________________________

                                            ______________________________________

                                            проживающего (ей) по адресу: _________

                                            ______________________________________

                                            паспорт серия _________ номер ________

                                            кем выдан_____________________________

                                            дата выдачи___________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги по назначению и выплате единовременного пособия беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

Прошу назначить мне единовременное пособие беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

      Прошу доставить пособие ____________________________________________________

                              (N лицевого счета и реквизиты кредитного учреждения,

__________________________________________________________________________________

                          организация федеральной почтовой связи)

      _____________________                                _______________________

             (дата)                                                (подпись)

К заявлению прилагаю следующие документы:

      1. _________________________________________________________________________

      2. _________________________________________________________________________

      3. _________________________________________________________________________

      4. _________________________________________________________________________

Расписка

Заявление и документы гр.___________________________________________ принял:

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)