Приложение N 3 к Административному регламенту. Заявление о предоставлении государственной услуги по назначению и выплате денежной компенсации стоимости проезда лицам, подвергшимся политическим репрессиям и признанным реабилитированными

Приложение N 3
к Административному регламенту
департамента социального развития
и обеспечения прав граждан
на социальную защиту Новосибирской
области предоставления государственной услуги
по назначению и выплате денежной
компенсации стоимости проезда лицам,
подвергшимся политическим репрессиям
и признанным реабилитированными

                                     Начальнику отдела пособий и социальных выплат

                                     _____________________________________________

                                     от __________________________________________

                                     проживающего (ей) по адресу: ________________

                                     _____________________________________________

                                     паспорт серия ____________ номер ____________

                                     кем выдан ___________________________________

                                     дата выдачи__________________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги по назначению и выплате денежной компенсации стоимости проезда лицам, подвергшимся политическим репрессиям и признанным реабилитированными

      Прошу     назначить     денежную    компенсацию  стоимости   проезда   лицу,

подвергшемуся   политическим    репрессиям   и    признанному    реабилитированным

__________________________________________________________________________________

                                  (ФИО заявителя)

      Прошу доставить  ___________________________________________________________

                           (N лицевого счета и реквизиты кредитного учреждения,

______________________________________________________________________ организация

                         федеральной почтовой связи)

      _____________________                                _______________________

             (дата)                                                (подпись)

К заявлению прилагаю следующие документы:

      1. _________________________________________________________________________

      2. _________________________________________________________________________

      3. _________________________________________________________________________

      4. _________________________________________________________________________

Расписка

Заявление и документы гр.___________________________________________ принял:

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)