Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1

ЗАЯВКА

на участие в ____________________________________________________________________________________________

                          (наименование соревнования с указанием даты и места проведения)

от команды ______________________________________________________________________________________________

                                         (Субъект Российской Федерации)

N п/п	Фамилия Имя	Дата рождения (дд/мм/гггг)	Спортивный разряд	Принадлежность к физкультурно-спортивной организации	Подпись врача с отметкой "Допущен" или "Не допущен" и с личной печатью врача
1
2
3
4
5
6
7
8

Подпись руководителя органа

исполнительной власти                                                    Всего в настоящей заявке

субъекта Российской Федерации

в области физической культуры

и спорта                       __________/____________________/          Допущено _________________ человек

                                подпись    расшифровка подписи                       (прописью)

                       М.П.

                                                                         Подпись врача ________/___________/

                                                                                       подпись  расшифровка

                                                                                                  подписи

Подпись представителя команды __________/____________________/

                               подпись   расшифровка подписи

                                                                             М.П.                    М.П.

                                                                         медицинского               врача

                                                                          учреждения